Wytyczne EANO/ESTRO dotyczą bezpiecznego ponownego napromieniania chorych z glejakiem wielopostaciowym. Określają sposób kwalifikacji do leczenia, kryteria rozpoznania wznowy, sposób planowania i realizacji powtórnej radioterapii oraz zalecany follow-up.

 

1. U jakich chorych można rozważać powtórną radioterapię?
   • Decyzja o reradiacji w przypadku chorych ze wznową glejaka wielopostaciowego powinna być podejmowana indywidualnie
     i w ramach zespołu wielodyscyplinarnego z uwzględnieniem ryzyka, korzyści oraz dostępnych alternatywnych metod terapeutycznych (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: opinia ekspertów).
   • Reradiację można rozważyć u chorych z KPS >60 i po min. 6 miesiącach od poprzedniej RT, bez względu na wiek i status metylacji promotora MGMT (siła zalecenia: warunkowa, poziom dowodów: umiarkowany).
   • W przypadku całkowitej resekcji wznowy, reradiacja może być rozważana w przypadku chorych z korzystnymi czynnikami ryzyka (siła zalecenia: warunkowa, poziom dowodów: niski).
   • Dotychczas nie wykazano wpływu re-RT na poprawę OS, ale w przypadku odpowiedniej selekcji chorych można oczekiwać wydłużenia PFS (poziom dowodów: umiarkowany).
     
     
2. Jakie są konieczne badania obrazowe w przypadku podejrzenia wznowy po wcześniejszym leczeniu chorych na GB?
   • W celu oceny nawrotu, niezbędne jest wykonanie obrazowania T1-zależnego z kontrastem.
     Aby odróżnić wznowę od pseudoprogresji lub martwicy popromiennej zaleca się zastosowanie zaawansowanych technik MRI (perfuzja MR, spektroskopia) lub bad. PET z aminokwasami (siłą zalecenia: mocne, poziom dowodów: niski).
     
     
3. Jakie są wymagania do optymalnego wyznaczenia obszaru do napromieniania?
   • Należy wykonać fuzję badań obrazowych w celu zdefiniowania objętości tarczowej oraz dawki kumulacyjnej (siła zalecenia: warunkowa, poziom dowodów: umiarkowany).
   • W GTV należy uwzględnić obszary wzmocnienia kontrastowego w obrazach T1-zależnych, nowe lub progresujące zmiany
     w obrazach T2-zależnych/FLAIR oraz obszary o wzmożonym wychwycie znacznika w bad. AA-PET (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: opinia ekspertów).
   • Zaleca się 3-5mm margines GTV-PTV (w zależności od objętości napromienianej zmiany, schematu frakcjonowania i wzorca wznowy). Dopuszczalne jest stworzenie CTV, maksymalny margines do CTV – 3mm (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: opinia ekspertów).
     
     
4. Jaki jest zalecany schemat RT?
   • Preferowany jest schemat odpowiadający dawce nie mniejszej niż 36 Gy we frakcjach po 2 Gy (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: umiarkowany).
   • W przypadku mniejszych zmian (GTV do 3cm) można zastosować SRS (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: opinia ekspertów).
   • Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa z prospektywnych badań dotyczą jedynie zmian do 6cm (poziom dowodów: opinia ekspertów).
     
     
5. Jaki jest preferowany sposób planowania leczenia i przeprowadzenia re-RT? Jak ocenić dawkę kumulacyjną?
   • Należy stosować zaawansowane techniki IGRT (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: niski).
   • Preferuje się obliczenie dawki kumulacyjnej za pomocą EQD2 (poziom dowodów: umiarkowany).
   • Nie należy zmniejszać PTV, jeśli dawka kumulacyjna w OAR jest akceptowalna. Można zmniejszyć PTV, tylko jeśli istnieje ryzyko przekroczenia sumy dawek tolerancji dla OAR. Jeśli odpowiednie pokrycie GTV/CTV nie jest możliwe, można zmienić przepisaną dawkę, aby ochronić OAR (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: opinia ekspertów).
   • Regeneracja po poprzedniej RT została opisana tylko w przypadku mózgu i rdzenia kręgowego i z tego powodu powinna być uwzględniana tylko w określeniu dawek kumulacyjnych dla tych narządów (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: niski).
   • Dawkę kumulacyjną należy oceniać przynajmniej w: mózgu, pniu mózgu, skrzyżowaniu nn. wzrokowych, nn. wzrokowych, drodze wzrokowej, nerwach czaszkowych w bliskim sąsiedztwie PTV (poziom dowodów: opinia ekspertów).
   • Ocena dawek kumulacyjnych w mózgu jest możliwa w dwojaki sposób:
     (1) z uwzględnieniem takich samych dawek tolerancji jak w poprzednim kursie RT z uwzględnieniem „dose discount” lub
     (2) kumulacyjnych dawek tolerancji (poziom dowodów: opinia ekspertów).
   • Z uwagi na niewystarczające dane dot. regeneracji skrzyżowania nn. wzrokowych i nn. wzrokowych stosowanie dawek kumulacyjnych powinno być ostrożnie oceniane (poziom dowodów: opinia ekspertów).
     
     
6. Jakie są dowody dla leczenia multimodalnego? Jaka jest rola podtrzymującego leczenia systemowego po re-RT?
   • W przypadku leczenia multimodalnego nie powinno zmieniać się schematu re-RT ani sposobu wyznaczenia targetu (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: opinia ekspertów).
   • Połączenie leczenia systemowego i re-RT powinno być ocenione w badaniach prospektywnych (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: opinia ekspertów).
   • Nie określono jasnych wytycznych dot. łączenia re-RT z leczeniem systemowym (poziom dowodów: umiarkowany).
   • Dostępne dane nie są wystarczające, aby rekomendować rutynowe stosowanie jednoczasowego lub podtrzymującego leczenia systemowego i re-RT (poziom dowodów: opinia ekspertów).
     
     
7. Jaki jest zalecany schemat follow-up’u oraz w jaki sposób oceniać odpowiedź na re-RT?
   • Zaleca się wykonywanie standardowego bad. MR co 3 miesiące, z oceną wczesnych AE po 6 tyg (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: umiarkowany).
   • W przypadku dalszego leczenia objawowego follow-up nie jest zalecany (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: umiarkowany).
   • W przypadku podejrzanych zmian w bad. MR, zaleca się wykonanie bad. AA-PET i perfuzji MR lub MR-spektroskopii,
     aby odróżnicować martwicę popromienną od progresji (siła zalecenia: mocne, poziom dowodów: niski).

Źródło: https://www.thegreenjournal.com/action/showPdf?pii=S0167-8140%2824%2904358-5

AN/IZ