W imieniu komitetu ESTRO grupa 12 ekspertów i 2 przedstawicieli pacjentów opracowała praktyczne zalecenia dotyczące oceny klinicznej
i leczenia popromiennego zapalenia skóry.

 

1. Definicja, czynniki ryzyka RID

Popromienne zapalenie skóry (RID) stanowi jedno z najczęstszych działań niepożądanych radioterapii.
Obraz kliniczny RID obejmuje od łagodnego rumienia i suchości skóry po ciężkie uszkodzenia, takie jak wilgotne złuszczanie, owrzodzenia
lub martwicę.
Czas wystąpienia: Zmiany skórne mogą pojawiać się już w trakcie leczenia lub bezpośrednio po jego zakończeniu, a ich nasilenie zależy
od wielu czynników.

Czynniki ryzyka wystąpienia RID:

• związane z radioterapią: wysoka dawka promieniowania, duży obszar napromieniania, zastosowanie bolusa, wydłużony czas leczenia, jednoczesne stosowanie chemioterapii lub terapii celowanej. Znaczenie mają również zastosowane schematy frakcjonowania oraz lokalizacja obszaru napromienianego.
  - związane z pacjentem: wiek, choroby współistniejące, stan odżywienia, typ skóry, palenie tytoniu oraz otyłość. Czynniki te mogą zwiększać podatność skóry na uszkodzenia oraz wpływać na przebieg i nasilenie reakcji popromiennych.

2. Patofizjologia i radiobiologiczne podstawy RID

 

Skóra składa się z trzech warstw: naskórka, skóry właściwej oraz tkanki podskórnej. Reakcje skóry na radioterapię można podzielić na ostre
i późne.

Reakcje ostre: Powstają głównie w naskórku wskutek uszkodzenia szybko dzielących się komórek i zaburzenia ich odnowy.
Promieniowanie hamuje podziały komórkowe, co prowadzi do utraty komórek bez ich zastępowania. Objawiają się rumieniem, bólem, obrzękiem i złuszczaniem, czasem wilgotnym przy wyższych dawkach. Zmiany pigmentacyjne zwykle należą do reakcji ostrych i mogą
z czasem ustępować.

Reakcje późne: Dotyczą głębszych struktur, głównie naczyń krwionośnych skóry właściwej i mogą pojawić się po miesiącach lub latach. Obejmują trwałe zmiany, takie jak teleangiektazje, włóknienie czy zaburzenia pigmentacji. Do powikłań późnych należą także twardzina popromienna oraz nowotwory skóry (np. rak kolczystokomórkowy), które mogą rozwinąć się nawet po kilkudziesięciu latach.

 

3. Skale oceniające nasilenie RID

 

Skala CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events), obejmuje zarówno ostre, jak i późne działania niepożądane.

Stopień CTCAE v5	Objawy
1	Słaby rumień, suchość skóry, delikatne złuszczanie, bez większego dyskomfortu.
2	Umiarkowany rumień, obrzęk, złuszczanie płatowe, ból lub świąd.
3	Wilgotne złuszczanie poza fałdami skórnymi, nasilony ból, możliwe nadkażenie
4	Martwica skóry, owrzodzenia, samoistne krwawienie wymagające interwencji chirurgicznej.
5	Zgon związany z powikłaniami skórnymi (bardzo rzadki)

 

Alternatywą jest skala EORTC/RTOG. Ocenia ona jednak tylko ostrą toksyczność i cechuje się dużą zmiennością ocen między obserwatorami.

 

Skala EORTC/RTOG	Objawy
0	Brak zmian skórnych w stosunku do wartości wyjściowej
1	Rumień mieszkowy, słaby lub matowy po depilacji
2	Bolesny lub jasny rumień,plamiste złuszczanie, umiarkowany obrzęk
3	Zlewne wilgotne złuszczanie poza fałdami skórnymi, nasilony ból.
4	Owrzodzenia, martwica, krwawienie.

 

Zalecenia praktyczne dotyczące oceny: pomocne może być wykonywanie zdjęć skóry w celu monitorowania postępu zmian i odpowiedzi na leczenie; ocena pacjenta w jednej skali przez okres leczenia; zalecana ocena na początku, a następnie 1x w tygodniu; przed leczeniem wskazana jest ocena ryzyka wystąpienia odczynu.

Uwaga na zjawisko „radiation recall” - ponownej reakcji zapalnej w miejscu napromieniania wywołanej lekami nawet po długim czasie do RT.

 

4. Zaangażowanie pacjenta i samoocena

 

W ocenie popromiennego zapalenia skóry (RID) często stosuje się skale RISRAS oraz STAT. Ocena RID powinna łączyć narzędzia kliniczne
z aktywnym udziałem pacjenta, uwzględniając jego subiektywne odczucia.

RISRAS i STAT – skale łączące subiektywną ocenę pacjenta z obiektywną oceną personelu medycznego w jeden wynik.

DLQI (Dermatology Life Quality Index) – kwestionariusz oceniający wpływ chorób skóry na jakość życia w ostatnim tygodniu.

Skindex-16 – narzędzie oceny problemów skórnych z ostatniego tygodnia wypełniane przez pacjenta.

 

Skala RISRAS

Ocena personelu (obiektywna)	Ocena pacjenta (subiektywna)	Punktacja
rumień	wrażliwość, dyskomfort, ból	0 do 4
suche łuszczenie się skóry	swędzenie	0 do 4
wilgotne łuszczenie się skóry	uczucie pieczenia	0 do 4
martwica	wpływ na codzienne czynności	0 do 4

 

Skala STAT

Ocena personelu (obiektywna)	Punktacja	Ocena pacjenta (subiektywna)	Skala
rumień	0 do 5	pieczenie	Powierzchnia (cm x cm)
suche łuszczenie się skóry	0 do 5	swędzenie	Powierzchnia (cm x cm)
wilgotne łuszczenie się skóry	0 do 5	wrażliwość	Powierzchnia (cm x cm)
wysięk	0 do 5	inne	Powierzchnia (cm x cm)

 

Wartość punktowa w obu skalach odzwierciedla stopień nasilenia odczynu skórnego. Im wyższy wynik, tym bardziej zaawansowane objawy i dyskomfort pacjenta. Skala STAT dodatkowo uwzględnia rozległość zmian.Niskie wartości  wskazują na łagodny, a wysokie na cięższy przebieg odczynu.

 

5. Zapobieganie i leczenie RID

Zapobieganie i leczenie RID obejmuje przede wszystkim ograniczenie czynników drażniących oraz urazów skóry, zachowanie ostrożności podczas mycia, stosowanie miejscowych środków podczas radioterapii, zachowanie ostrożności podczas ekspozycji na słońce oraz aktywności takich jak pływanie. 

 

	Przykłady	Komentarz
Produkty zalecane	- Łagodne mydło bezzapachowe o neutralnym pH - Dezodoranty bezzapachowe - Nawilżające preparaty miejscowe od pierwszego dnia radioterapii	Brak jednoznacznych dowodów, że jeden produkt działa lepiej; krem Biafine wymieniany jako opcja, włoskie i meksykańskie wytyczne zalecają krem z nagietka profilaktycznie, ale występuje  ryzyko alergii i brak spójnych dowodów. Aloes, stosowany w praktyce, ale wytyczne brytyjskie nie zalecają, ISNCC odradza.
Zabiegi niezalecane	- Produkty kosmetyczne zawierające alkohol, mentol, zapachy, konserwanty, alergeny - Nadmierna ekspozycja na ekstremalne temperatury (sauny, solaria) - Pływanie w wodzie chlorowanej- ograniczone lub wymagające natychmiastowego prysznica	Ograniczenie ze względu na ryzyko podrażnień Brak spójności w wytycznych, zależy od stanu skóry pacjenta.
Leczenie ostrego RID	- Nawilżanie, preparaty łagodzące podrażnienia - Terapia fotobiomodulacyjna/ laser niskoenergetyczny (opcjonalnie, dane ograniczone) - Kremy z nagietka w wybranych wytycznych	Stosować środki łagodzące podrażnienia; dowody na skuteczność nowych terapii są ograniczone; w przypadku infekcji zastosować środki antyseptyczne lub antybiotykowe.

 

6. Postępowanie w przypadku wystąpienia RID

Po stwierdzeniu popromiennej reakcji skórnej odpowiednie postępowanie obejmuje organicznie bólu i dyskomfortu. W zależności od nasilenia reakcji zazwyczaj wymaga to zastosowania środków miejscowych i/lub opatrunków.

 

Stopień RID	Postępowanie
G1	Podstawowa pielęgnacja skóry: utrzymanie czystości, nawilżanie, łagodzenie świądu, unikanie tarcia, możliwe chłodne okłady i kremy z kwasem hialuronowym.
G2	Kontynuacja pielęgnacji + opatrunki np. silikonowe, półprzepuszczalne,  w razie infekcji środki antyseptyczne/antybiotyki; monitorowanie stanu pacjenta i leczenie bólu.
G3	Leczenie ran i stanu zapalnego: specjalistyczne opatrunki (silikonowe, hydrożelowe, hydrokoloidowe), kontrola bólu i krwawienia, zapobieganie infekcjom; możliwa konsultacja specjalisty ds.ran,wykonanie posiewu, włączenie opieki domowej, lekarzy POZ, pielęgniarki środowiskowe
G4	Leczenie wielospecjalistyczne; często konieczna interwencja chirurgiczna oraz rozważenie przerwania lub modyfikacji leczenia onkologicznego.

 

Uwagi praktyczne:

• Należy zapewnić pacjentom jasne, pisemne instrukcje dotyczące pielęgnacji skóry i profilaktyki w trakcie radioterapii.
• Informacje powinny być przekazywane prostym, zrozumiałym językiem i zawierać praktyczne wskazówki (np. co robić i czego unikać).
• Pacjent powinien być aktywnie zaangażowany w obserwację i zgłaszanie zmian skórnych zespołowi terapeutycznemu.
• Warto przygotować pacjenta na możliwy dyskomfort oraz ryzyko ostrych i późnych reakcji skórnych, poinformować, że objawy mogą się nasilić nawet 10–14 dni po zakończeniu radioterapii.
• Pacjent powinien wiedzieć, w jakich sytuacjach konieczny jest kontakt z lekarzem.

Link do wytycznych: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11954187/

Autor: AN, nowy członek zespołu redakcyjnego:  lek. Anna Puchowska