W czerwcu 2023 w czerwonym żurnalu ukazały się uaktualnione wytyczne American Radium Society dotyczące wskazań do radioterapii u chorych na raka piersi po mastektomii (PMRT, postmastectomy radiotherapy).

 

PMRT połączona z leczeniem systemowym wpływa pozytywnie na kontrolę lokoregionalną oraz przeżycie u pacjentek chorych na raka piersi, u których obecne są czynniki ryzyka takie jak: duża zmiana, zmiana high-grade, młody wiek pacjentki, podtyp biologiczny, obecność nacieku naczyń chłonnych, dodatnie marginesy, naciek powięzi/skóry, liczba/odsetek dodatnich węzłów.

 

W pracy znajdują się następujące zalecenia dotyczące klinicznych oraz technicznych aspektów PMRT:

 

Korzyść z PMRT odnoszą chore w przypadku:

 

1. PMRT w ograniczonej chorobie z 1-3 zajętymi węzłami chłonnymi

 

U pacjentek z cechą cN0 i 1-3 zajętymi węzłami regionalnymi radioterapia węzłów chłonnych pachowych po mastektomii ma porównywalną skuteczność do limfadenektomii pachowej, przy niższym odsetku powikłań - zaleca się odstąpienie od limfadenektomii w przypadku dodatnich węzłów wartowniczych na rzecz objęcia w polu napromienianym regionalnych węzłów chłonnych.

 

Korzyść z leczenia odnoszą również chore z rakiem piersi HER2+ w stadium I-III leczone trastuzumabem (poprawa LRR i OS) oraz kobiety przed menopauzą z 1-3 zajętymi węzłami chłonnymi (poprawa LRR, szczególnie – podtyp luminalny A).

 

  

2. PMRT w chorobie wysokiego ryzyka bez zajęcia węzłów chłonnych (pT3NO; dodatnie marginesy)

 

Pacjentki z dodatnimi marginesami po mastektomii  poddane PMRT mają trzy razy niższe ryzyko wznowy lokoregionalnej w porównaniu do chorych z ujemnymi marginesami.

Największą korzyść z leczenia odnoszą chore pT3N0 z wczesnym potrójnie ujemnym rakiem piersi  w stadium I-II po mastektomii i leczeniu systemowym (PFS +13%, OS + 11%) oraz podtypem luminalnym A (poprawa LRR).

 

3. PMRT po leczeniu neoadjuwantowym

 

U pacjentek po leczeniu neoadjuwantowym i mastektomii, przeprowadzenie PMRT zależy od wyjściowego zaawansowania choroby oraz odpowiedzi patomorfologicznej po leczeniu.

Największy zysk z PMRT w kontekście poprawy LRR odnoszą pacjentki wyjściowo z cechą N+ oraz pacjentki z chorobą cT3/4.

 

4. Hipofrakcjonowana PMRT

 

Hipofrakcjonowana PMRT jest tak samo skuteczna jak konwencjonalna radioterapia (50Gy w 25 frakcjach). Ryzyko powikłań jest porównywalne (serce, płuca) lub niższe (skóra - G3 3% vs. 8%).

 

Najczęstsze schematy frakcjonowania: 2,5-3,5 Gy w 13-15 frakcjach lub 37,5 Gy w 16 frakcjach na obszar ściany klatki piersiowej i 35 Gy w 16 frakcjach na obszar węzłów chłonnych pachowych i nadobojczykowych.

 

5. Zastosowanie bolusa

 

Brakuje jednoznacznych zaleceń dotyczących zastosowania bolusa w PMRT, dlatego nie zaleca się rutynowego rezygnowania z jego użycia. Szczególny zysk z wykorzystania bolusa odniosą pacjentki z rakiem zapalnym, wznową w skórze, dodatnim przednim marginesem, po mastektomii z zaoszczędzeniem skóry.

 

6. PMRT a rekonstrukcja piersi

 

PMRT zarówno przed, jak i po rekonstrukcji może mieć niekorzystny wpływ na efekt zabiegu (np. przykurcz torebkowy implantu, uszkodzenie płata skórno-mięśniowego), ale sama rekonstrukcja piersi nie wpływa negatywnie na OS.

 

Kolejność leczenia powinna być ustalona w oparciu o ocenę ryzyka nawrotu miejscowego. Aby uniknąć opóźnienia leczenia, u pacjentek z grupy zwiększonego ryzyka wznowy, zaleca się najpierw przeprowadzić PMRT. U pacjentek, które prawdopodobnie odniosą mniejszy zysk z radioterapii, można rozważyć najpierw wymianę implantu, a następnie PMRT, celem zmniejszenia powikłań zabiegu  (wykazano większe ryzyko infekcji w przypadku PMRT przed rekonstrukcją).

 

Wykorzystanie autologicznej tkanki do rekonstrukcji piersi ma lepszy efekt kosmetyczny i mniejsze ryzyko niepowodzenia rekonstrukcji. Wadą tego rozwiązania jest trudność techniczna zabiegu i liczne przeciwskazania (wiek pacjentki, choroby współistniejące).

 

 

Źródło:

 

https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(23)07638-1/fulltext