W ramach współpracy EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG opublikowano zalecenia dotyczące postępowania w przypadku chorych
z nawrotowym, przerzutowym i opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego.

1. Nawrót po leczeniu
   • Definicja: wzrost PSA po prostatektomii radykalnej (RP) >0,4ng/ml, po RTH >2ng/ml powyżej nadir.
   • Diagnostyka obrazowa przy wznowie biochemicznej (BCR):
     • Badanie PET (PSMA, cholina) u pacjentów po RTH w dobrym stanie ogólnym kwalifikowanych do leczenia ratunkowego (siła zaleceń: wysoka).
     • MRI miednicy u pacjentów po RTH w dobrym stanie ogólnym kwalifikowanych do leczenia ratunkowego; PET PSMA po RP jeśli PSA >0,2ng/ml i wynik badania wpłynie na dalsze decyzje terapeutyczne. Jeśli badanie PET PSMA jest niedostępne,
       a PSA >1ng/ml, należy wykonać PET z choliną (siła zaleceń: niska).
   • Leczenie BCR po RP:
     • Ratunkowa radioterapia min. 64Gy (IMRT/VMAT), przy wzroście PSA w dwóch kolejnych badaniach; nie należy opóźniać RTH przy negatywnym PET PSMA ani oczekiwać na przekroczenie wartości progowej PSA, jeśli są wskazania do RTH (siła zaleceń: wysoka).
     • Monitorowanie poziomu PSA u pacjentów z niskim ryzykiem BCR wg EAU (t.j. PSA DT po RP > 1rok, ISUP grade <4); dołączyć hormonoterapię do RTH. Przy kwalifikacji do HTH i RTH wziąć pod uwagę poziom PSA (<0,5 vs. 0,6-1 vs. 1>1ng/ml), status marginesów po RP i ISUP grade (siła zaleceń: niska).
   • Leczenie BCR po RTH:
     • Ratunkowa RTH, BTH, SBRT, HIFU, ablacja kriochirurgiczna u wyselekcjonowanych pacjentów z potwierdzoną w biopsji wznową miejscową w ramach badań klinicznych (siła zaleceń: wysoka).
     • Monitorowanie poziomu PSA u pacjentów z niskim ryzykiem BCR wg EAU (siła zaleceń: niska).
   • Ratunkowe leczenie systemowe:
     • Nie włączać ADT u chorych z PSA DT >12miesięcy i M0; włączyć enzalutamid +/- ADT gdy M0 i wysokie ryzyko BCR (PSA DT< 9 miesięcy, PSA > 2ng/ml ponad nadir po RTH lub >1ng/ml po RP +/-RTH); (siła zaleceń: wysoka).
   • Wznowa węzłowa w miednicy
     • 5-letnie przeżycie wolne od BCR u pacjentów po ratunkowym usunięciu węzłów chłonnych wynosi 6-31%, 5-letni OS – 84%.
     • U pacjentów z chorobą oligometastatyczną można rozważyć elektywne napromienianie węzłów chłonnych + ADT (6 miesięcy).

2. Przerzuty PCa
   • Leczenie:
     • U objawowych pacjentów M1: jak najszybciej ADT (antagoniści LHRH) lub orchidektomia celem zmniejszenia dolegliwości
       i redukcji ryzyka wystąpienia powikłań choroby (siła zaleceń: wysoka).
     • Nie stosować monoterapii z antagonistami receptora androgenowego (AR) u pacjentów wyjściowo M1, z brakiem przeciwwskazań do leczenia skojarzonego, oczekiwanym przeżyciem > 1 rok i akceptujących ryzyko powikłań leczenia (siła zaleceń: wysoka).
     • Leczenie skojarzone: ADT z abirateronem + prednizon, apalutamid/enzalutamid. Można rozważyć docetaksel z ADT
       i abirateronem/darolutamidem (siła zaleceń: wysoka).
     • U pacjentów wyjściowo M1 z low-volume disease wg kryteriów CHAARTED można połączyć ADT z RTH - 72Gy (d.f 2Gy); (siła zaleceń: wysoka).
     • Gdy M1 - ADT i operacja/leczenie celowane tylko w ramach badań klinicznych (siła zaleceń: wysoka). 

3. CRPC (oporny na kastrację rak gruczołu krokowego)
   • M0 CRPC– poprawa MFS u pacjentów z PSA DT < 10 miesięcy leczonych enzalutamidem/apalutamidem/darolutamidem vs. placebo.
   • mCRPC– ocenić obecność mutacji somatycznych/germinalnych, mismatch repair oraz niestabilności mikrosatelitarnej.
     Leki zarejestrowane w Europie: docetaksel, AAP (octan abirateronu i prednizolon), enzalutamid, kabazytaksel, olaparib, niraparib/AAP, talazoparib/enzalutamid, rad-223, lutet-177. Terapia sekwencyjna ARPI (androgen receptor pathway inhibitor; abirateron, enzalutamid) nie jest zalecana przy czynnikach ryzyka szybkiej progresji.
   • Leczenie mCRPC pierwszej linii:
     • Abirateron – lepszy OS w porównaniu do placebo (35 vs. 30 miesięcy, p=0,0033).
     • Enzalutamid – lepszy OS (p < 0,001), rPFS (p<0,0001) w porównaniu do placebo. U 78% pacjentów spadek PSA >50%.
     • Docetaksel – poprawa mediany przeżycia w porównaniu do mitoksantronu (OS 18 vs. 16 miesięcy, p=0,02) i PFS (6 vs.
       3 miesiące, p<0,001).
     • Sipuleucel-T – poprawa przeżycia u pacjentów bezobjawowych/skąpoobjawowych vs. placebo (OS 26 vs. 22 miesięcy, p=0,03), niedostępny w Europie.
     • Ipatasertib w połączeniu z AAP poprawa rPFS u pacjentów z utratą PTEN (19 vs. 17 miesięcy, p=0,0335).
     • ARPI + inhibitory PARP:
       • AAP + olaparib – lepszy imagine-based PFS (25 vs. 17 miesięcy, p=0,001), szczególnie u pacjentów z mutacją BRCA.
       • AAP + niraparib – lepszy rPFS (17 vs. 14 miesięcy, p=0,0217) w porównaniu z placebo, większy zysk u pacjentów z mut. BRCA1/2 (rPFS 20 vs. 11 miesięcy p = 0,0007).
       • Enzalutamid + talazoparib vs. enzalutamidem/placebo poprawa rPFS (28 vs. 16 miesięcy, p= 0,0003) u pacjentów
         z mut. HRR (homologous recombination repair). U pozostałych pacjentów zysk mniejszy.
     • Leczenie mCRPC drugiej linii:
       • Kabazytaxel u pacjentów leczonych wcześniej docetakselem - poprawa OS w porównaniu z mitoksantronem (15 vs. 13 miesięcy, p <0,0001).
       • Abirateron u pacjentów leczonych wcześniej docetakselem – w porównaniu z placebo mediana przeżycia 16 vs. 11 miesięcy (p <0,0001).
       • Enzalutamid u pacjentów leczonych wcześniej docetakselem - w porównaniu z placebo mediana przeżycia 18 vs. 14 miesięcy (p<0,0001).
       • Rad-223 u pacjentów leczonych wcześniej ARPI+/- docetaksel – poprawa mediany OS o 4 miesiące vs. placebo (p<0,001). Ryzyko powikłań przy połączeniu z AAP. Konieczna profilaktyka złamań kości.
       • Rucaparib u pacjentów leczonych wcześniej ARPI z mutacjami genów BRCA1/2/ATM – mediana radiographic PFS (rPFS) lepsza niż przy stosowaniu docetakselu/ARPI (11,2 vs. 8.3 vs. 4,5 miesięcy).
       • Olaparib u pacjentów leczonych wcześniej ARPI – jak niżej.
     • Postępowanie po wcześniejszym leczeniu docetakselem i HTH – w przypadku progresji po <12 miesiącach od włączenia leczenia AR zaleca się zastosowanie kabazytakselu (poprawa rPFS, zmniejszenie ryzyka zgonu). Przy progresji po > 12 miesiącach – abirateron/enzalutamid/kabazytaksel/rad-223 (meta w kościach), Lu-PSMA-617/inhibitory PARP (mutacje BRCA).
       • Lu-PSMA – 617 – w porównaniu z SOC poprawa OS (15 vs. 11miesięcy p<0,001).
       • Inhibitory PARP:
         • Olaparib – u pacjentów z mCRPC i mutacjami HRR i progresją po wcześniejszym leczeniu
           z enzalutamidem/abirateronem – w porównaniu z AAP poprawa rPFS (7 vs. 4 miesiące, p<0,0001) i OS (mut. BRCA1/2/ATM 19 vs.15 miesięcy, p=0,0175).
         • Rucaparib – jak wyżej.
       • Pochodne platyny – można zaproponować pacjentom w dobrym stanie ogólnym
         z zaawansowanym mCRPC z aberracjami DDR i progresją po standardowym leczeniu (brak danych na poprawę OS).
     • Zmiana leczenia – jak najszybciej u progresujących pacjentów objawowych. Nie ustalono w jaki sposób wybrać optymalne leczenie II linii, szczególnie u pacjentów bez mutacji HRR lub innych biomarkerów.
     • Zapobieganie zdarzeniom związanym z układem kostnym
       • Bisfosfoniany – u pacjentów z CRPC i przerzutami w kościach kwas zoledronowy w porównaniu z placebo zmniejsza liczbę (33% vs. 44%, p=0,021) i opóźnia pojawienie się SRE (sceletal related events).Brak wpływu na OS.
       • Inhibitory RANK-L – u pacjentów z M0 CRPC denosumab poprawia MFS (w kontekście przerzutów w kościach)
         w porównaniu z placebo (p=0,028), brak poprawy OS. W porównaniu z kwasem zoledronowym denosumab wykazał się lepszy w opóźnieniu i zapobieganiu SRE (21 vs. 17 miesięcy p = 0,008).

Źródło:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38688773/

Autorki: AN – wybór tematu i recenzja merytoryczna, IZ -opracowanie