W czerwcu w zielonym żurnalu ukazały się wytyczne dotyczące zasad przeprowadzenia radioterapii z wykorzystaniem wstrzymanego oddechu (breath hold, BH).

 

Bramkowanie oddechowe z wykorzystaniem wstrzymanego oddechu pozwala na zmniejszenie śród- i międzyfrakcyjnej ruchomości obszaru tarczowego (targetu) oraz ochronę narządów krytycznych (np. serce, płuca). Technika jest dedykowana chorym z nowotworami piersi, klatki piersiowej lub nadbrzusza. Najpopularniejszą wersją BH jest DIBH (deep inspiration breath hold) – na zatrzymanym głębokim wdechu (stosowana w przypadku zmian w obrębie klatki piersiowej lub piersi). W przypadku zmian w nadbrzuszu zaleca się BH na wydechu.

 

1. Wyposażenie:

 

Dwie najczęściej stosowane metody śledzenia targetu to: (1) monitorowanie powierzchni ciała pacjenta i (2) ocena toru oddechowego. Zazwyczaj wykorzystuje się również wizualizację cyklu oddechowego widoczną dla pacjenta.  

Ponieważ powyższe metody nie pozwalają na precyzyjne określenie lokalizacji targetu przed/ w trakcie napromieniania, konieczna jest  codzienna weryfikacja obrazowa jego położenia.

 

 

2. Przygotowanie personelu medycznego i pacjenta:

 

Konieczne jest przeszkolenie personelu w zakresie przeprowadzenia radioterapii z wykorzystaniem BH.

Prawidłowe przygotowanie pacjenta do BH (przed wykonaniem badań do planowania leczenia) skraca czas trwania napromieniania oraz zwiększa korzyść z zastosowania tej techniki. Metodą zalecaną u chorych niekwalifikujących się do BH (np. z powodu bariery językowej lub utrudnionej współpracy) jest radioterapia z wykorzystaniem swobodnego oddechu (free breath, FB).

 

3. Techniki obrazowania

 

Zalecane jest wykonanie badań obrazowych na potrzeby planowania leczenia (TK, PET/CT, MR) na wstrzymanym oddechu z zastosowaniem wyposażenia dedykowanego do tej techniki w celu minimalizacji różnic między planowaniem a realizacją radioterapii.

 

Zastosowanie wiązek bezfiltrowych (flattening filter free, FFF) może skrócić czas seansu terapeutycznego.

 

Zaleca się regularną weryfikację położenia narządów krytycznych i targetu celem zmniejszenia różnic międzyfrakcyjnych.  

Zalecana jest weryfikacja CBCT, ale jeśli obszar leczony znajduje się blisko struktur kostnych, położenie targetu i BH mogą być monitorowane za pomocą obrazowania 2D (MV, kV).

 

Różnice śródfrakcyjne są trudne do skorygowania, z tego powodu należy je uwzględnić w marginesie w trakcie planowania RTH. Pomocne może być ciągłe obrazowanie (MV lub kV) lub zastosowanie MR-Linaca.

 

4. DIBH w nowotworach piersi

 

Przed zakwalifikowaniem pacjentów do BH należy ocenić lokalizację leczonego obszaru oraz jego wielkość (np. pierś lewa/prawa, radioterapia regionalnych węzłów chłonnych obejmująca węzły chłonne piersiowe wewnętrzne).

Standardowa pozycja: horyzontalna z kończynami górnymi nad głową. Zalecane: dodatkowo TK na swobodnym oddechu +/- znaczniki na skórze. Akceptowalne techniki: 3D-CRT, jak i IMRT/VMAT.

Metody weryfikacji położenia: 3D-IGRT (image guided radiotherapy) +/- SGRT (surface guided radiotherapy)

 

5. DIBH w nowotworach klatki piersiowej

 

 

Przy kwalifikacji do DIBH należy wziąć pod uwagę:

- ruchomość targetu – w przypadku znacznej ruchomości targetu DIBH umożliwia zmniejszenie marginesu,

- w przypadku targetu w śródpiersiu DIBH umożliwia ochronę serca i płuc,

- ilość zmian - w przypadku kilku zmian, DIBH może spowodować zwiększenie odległości między targetami, prowadząc do zwiększenia dawki otrzymanej przez płuco.

 

Zaleca się wykonanie badania TK do planowania leczenia na swobodnym oddechu i wstrzymanym wdechu. Ocena położenia targetu:  IGRT w oparciu o CBCT.

 

6. BH w nowotworach zlokalizowanych w nadbrzuszu

 

W przypadku leczenia zmian w wątrobie lub trzustce BH umożliwia skuteczną ochronę narządów krytycznych, jednak z uwagi na dużą ruchomość narządów w jamie brzusznej, BH tej okolicy wymaga szczególnej ostrożności. BH jest wskazane w przypadku guzów z ruchomością powyżej 5mm.

 

Leczenie przeprowadza się w pozycji leżącej, można zastosować znaczniki skórne w trakcie FB.

 

W ramach planowania zalecane jest wykonanie kilku badań TK w celu precyzyjniejszej oceny ruchomości w tej lokalizacji i ustalenia odpowiednich marginesów.

Sugeruje się zastosowanie marginesu CTV-PTV 5mm.

Nie zaleca się weryfikacji położenia w oparciu o struktury kostne. W przypadku zmian w wątrobie w weryfikacji może pomóc kopuła przepony lub znaczniki.

 

Celem oceny różnic w BH zaleca się obrazowanie 2D z fluoroskopią lub CBCT.

W przypadku dużych odchyleń zaleca się ponowną weryfikację obrazową, zmianę ułożenia pacjenta lub przeplanowanie.

 

Źródło:

 

https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(23)00272-4/fulltext