Postępowanie terapeutyczne w RT o zaawansowaniu miejscowym i lokoregionalnym:

1.Resekcyjny RT:

• Operacja jest leczeniem z wyboru u chorych w dobrym stanie ogólnym z prawdopodobieństwem operacji R0. W zależności od lokalizacji guza: głowa trzustki - operacja Whipple’a; trzon i ogon - usunięcie dystalnej części narządu oraz śledziony. Należy usunąć min. 16 regionalnych węzłów chłonnych. U chorych z bilirubiną powyżej 250umol/l – do rozważenia przedoperacyjny drenaż dróg żółciowych
• Adjuwantową chemioterapię (CHTH) należy rozpocząć do 6 miesięcy po operacji – schematy: mFOLFIRINOX (chorzy w dobrym stanie ogólnym), gemcytabina-kapecytabina (pacjenci  w gorszym stanie); ,  w szczególnych przypadkach gemcytabina lub 5-FU-LV.
• Leczenie neoadjuwantowe i adjuwantowa radiochemioterapia nie są zalecane (poza badaniami klinicznymi) - brak wystarczających dowodów naukowych.

 2. Granicznie resekcyjny RT (BRPC):

• U wszystkich chorych należy rozważyć leczenie indukcyjne, zalecane schematy: FOLFIRINOX lub GN +/- CRT (kapecytabina, 5-FU, gemcytabina); w przypadku przeciwskazań: można rozważyć gemcytabinę z oxaliplatyną lub kapecytabiną.
• Po leczeniu indukcyjnym, pacjenci w dobrym stanie ogólnym, bez progresji choroby i ze spadkiem CA19.9 powinni zostać zoperowani.
• Brak jednoznacznych zaleceń co do leczenia adjuwantowego.

 3. Miejscowo zaawansowany RT (LAPC):

• Leczenie indukcyjne zwiększa prawdopodobieństwo resekcji R0 w guzach wyjściowo nieresekcyjnych oraz poprawia OS – schemat FOLFIRINOX lub GN do 6 miesięcy, CRT nie poprawia OS, ale opóźnia progresję lokoregionalną.
• W trakcie leczenia: ocena co 2-3 miesięcy celem określenia resekcyjności guza. Operacja do rozważenia przy znacznym spadku CA19.9, poprawie stanu klinicznego i downstagingu; Nie zaleca się resekcji w przypadku nacieku naczyń tętniczych po leczeniu indukcyjnym.

 

Postępowanie terapeutyczne w zaawansowanym RT:

 1.Leczenie I linii

• W zależności od stanu ogólnego i poziomu bilirubiny: GN +/- FOLIFRINOX, gemcytabina. Ocena skuteczności leczenia co 8-12 tygodni – na podstawie stanu ogólnego pacjenta, dynamiki CA19.9 i badań obrazowych.
• Pacjenci w złym stanie ogólnym – leczenie objawowe.

 2. Leczenie II linii

• W zależności od stanu ogólnego i wcześniejszego leczenia: GN, gemcytabina, irynotekan-5-FU-LV.
• W niektórych przypadkach do rozważenia leczenie oparte o oksaliplatynę.
• Pacjenci w złym stanie ogólnym – leczenie objawowe.

 3.Leczenie III linii

• Leczenie objawowe lub w ramach badań klinicznych.

 4. Leczenie celowane w RT z przerzutami odległymi

• Pacjenci z mutacją BRCA2 – CHTH w oparciu o pochodne platyny, następnie olaparib.
• Pacjencji z MSI-H/dMMR – pembrolizumab w II- lub kolejnej linii leczenia.
• Pacjenci z guzami z fuzją NTRK – larotrectinib lub entrectinib

 

Obserwacja po leczeniu i leczenie objawowe:

1. Zaleca się regularne kontrole celem zwiększenia szansy na szybkie wykrycie wznowy i odpowiednie leczenie – nie określono wpływu takiego postępowania na OS.
2. Leczenie objawowe i paliatywne:
   • Ćwiczenia fizyczne: zmniejszają zmęczenie, utratę masy mięśniowej, poprawiają samopoczucie psychiczne.
   • Pierwotna profilaktyka ŻChZZ: w oparciu o heparynę drobnocząsteczkową, apiksaban lub rywaroksaban (do rozważenia u pacjentów z zaawansowanym RT w trakcie CHTH).
   • Endoskopowe stentowanie dróg żółciowych lub dwunastnicy w przypadku zwężenia.
   • Substytucja enzymów trzustkowych.
   • Skuteczne leczenie bólu – priorytet u pacjentów z zaawansowanym RT. Celem zmniejszenia zapotrzebowania na przeciwbólowe leki narkotyczne, zaleca się blokadę splotu trzewnego pod kontrolą EUS.

 

Źródło: https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(23)00824-4/fulltext

 

Autorki:

Dr n. med. Aleksandra Napieralska – wybór tematu i recenzja merytoryczna

Lek. Izabela Zarębska – opracowanie tematu