W ramach EANO-ESMO opublikowano aktualizację wytycznych dotyczących postępowania z chorymi w przypadku przerzutów z guzów litych
w oponach mózgowo-rdzeniowych (leptomeningeal metastasis -LM). Z uwagi na brak wystarczających danych z badań klinicznych zalecenia
są częściowo oparte na opinii ekspertów.

 

Epidemiologia i diagnostyka

• LM należy podejrzewać przede wszystkim u pacjentów z rakiem płuca/piersi/czerniakiem, u których wystąpiły objawy neurologiczne.
• MRI +/- kontrast mózgowia i rdzenia kręgowego - złoty standard w diagnostyce obrazowej; CT w przypadku przeciwwskazań do MRI,
  w diagnostyce stanów nagłych (podejrzenie stenozy kanału kręgowego, krwawienia do OUN).
• Pobranie PMR powinno odbyć się po wykonaniu MRI. Jeśli pierwszy wynik badania PMR jest negatywny, można rozważyć ponowne pobranie materiału.
• Za pewną diagnozę LM przyjmuje się obecność komórek nowotworowych w PMR lub materiale pobranym do bad. HP.
  Prawdopodobna diagnoza LM występuje przy braku potwierdzenia nowotworu w PMR/HP u objawowego pacjenta z wywiadem onkologicznym i potwierdzeniem w MRI. Za możliwą diagnozę LM uważa się obecność przerzutów w MRI przy braku objawów lub objawy kliniczne przy prawidłowym MRI/typ D-hydrocephalus. U pacjenta z wywiadem onkologicznym i nietypowymi objawami oraz prawidłowym MRI/typ D-hydrocephalus nie powinno się diagnozować LM.

Postępowanie

• Leczenie powinno obejmować chorobę w obrębie oraz poza OUN.
• Wybór leku zależy od rodzaju zmiany pierwotnej, jej profilu genetycznego, zdolności do przenikania do PMR, dotychczasowego leczenia onkologicznego i historii pacjenta.
• Z uwagi na niewielkie przenikanie leków do PMR, zaleca się podanie drogą nakłucia lędźwiowego lub dokomorowo (preferowane).
• Dokanałowe podanie leków najczęściej dotyczy metotreksatu, cytarabiny i tiotepy. Brak rekomendowanych dawek i długości trwania leczenia.
• Podanie innych leków– w ramach badań klinicznych.
• RTH może zmniejszyć nasilenie objawów LM, jednak bez wydłużenia OS.
• U pacjentów z korzystnymi czynnikami ryzyka można zastosować SRS/SRT na obszar objawowych zmian ogniskowych.
• RTH można również przeprowadzić w przypadku zespołu ogona końskiego, porażenia nerwów czaszkowych oraz celem przywrócenia krążenia PMR.
• W przypadku zespołu ogona końskiego obszar poddany radioterapii powinien obejmować kręgi L-S; w neuropatii nerwów czaszkowych podstawę czaszki łącznie z blaszką sitowia, dołem przysadki, nerwami wzrokowymi, zbiornikiem podstawnym i kanałem kręgowym
  do drugiego kręgu szyjnego. Należy dodać margines 5mm do blaszki sitowia i min. 10mm na pozostały obszar podstawy czaszki.
• WBRT można rozważyć u pacjentów z rozsianymi zmianami guzkowymi lub objawowymi linijnymi LM i mnogimi zmianami meta
  w mózgowiu. Zaleca się dawki 3Gy x 10 lub 4Gy x 5.
• Z uwagi na powikłania (uszkodzenie szpiku kostnego, nabłonków) nie zaleca się RTH na obszar osi mózgowo-rdzeniowej.

Follow-up

• Odpowiedź na leczenie powinna być oceniana na podstawie badania przedmiotowego pacjenta, MRI mózgowia i rdzenia kręgowego oraz badania PMR wykonywanych okresowo co 2-3 miesiące i/lub przy podejrzeniu progresji.
• PMR należy badać co 6-12 tygodni i przy każdym podaniu leku u pacjentów leczonych dokanałowo.

 Leczenie objawowe

• Brak badań dotyczących skuteczności GKS – w razie konieczności.
• W przypadku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego zaleca się założenie zastawki komorowo-otrzewnowej.

Źródło:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37863528/

Autorki:
Dr n. med. Aleksandra Napieralska – wybór tematu i recenzja merytoryczna
Lek. Izabela Zarębska – opracowanie tematu