W Practical Radiation Oncology opublikowano uaktualnione wytyczne dotyczące wskazań do PMRT (postmastectomy RT) oraz technik i schematów radioterapii u chorych na  raka piersi.

Wskazania do PMRT po mastektomii

1. PMRT zaleca się w przypadku cechy pN+ (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: wysoka).
   • Pominięcie PMRT może być uzasadnione u wybranych chorych z cechą pN1mic lub pN1a i korzystnymi cechami kliniczno-patologicznymi po ALND.
   • Korzystne cechy kliniczno-patologiczne: pT1-2, G1/2, HR+, HER2-, pacjentki po menopauzie, LVI-, niski wynik w teście 21-genowym.
2. W przypadku cechy pT4 rekomenduje się PMRT, nawet przy braku czynników ryzyka (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: wysoka).
3. W przypadku cechy pT3N0, PMRT jest warunkowo zalecane (siła rekomendacji: warunkowa, jakość dowodów: wysoka).
   • Można odstąpić od PMRT lub zmniejszyć leczone objętości (np. tylko ściana klatki piersiowej) w przypadku obecności korzystnych cech kliniczno-patologicznych: G1/2, HR+, HER2-, pacjentki po menopauzie, LVI-, niski wynik w teście 21-genowym.
4. W przypadku cechy pT1-2 nie zaleca się PMRT (siła rekomendacji: warunkowa, jakość dowodów: niska).
   • Niektóre chore z rakiem piersi pT1-2 i niekorzystnymi czynnikami ryzyka (TNBC, G3, LVI+, młody wiek, guz zlokalizowany centralnie lub przyśrodkowo) mogą odnieść korzyść z PMRT.
5. Przy zajętych marginesach chirurgicznych po mastektomii i braku innych wskazań do PMRT, radioterapia ściany klatki piersiowej/zrekonstruowanej piersi jest warunkowo rekomendowana (siła rekomendacji: warunkowa, jakość dowodów: konsensus ekspertów).

Wskazania do PMRT po leczeniu neoadjuwantowym

1. W przypadku wyjściowej cechy cT4 lub cN2-3 zaleca się PMRT bez względu na odpowiedź patologiczną po leczeniu neoadjuwantowym (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: średnia).
2. PMRT jest rekomendowane w przypadku cechy ypN+ (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: średnia).
3. PMRT jest warunkowo rekomendowane w przypadku cT1-3N1 lub cT3N0 i ypN0 (siła rekomendacji: warunkowa, jakość dowodów: średnia).
   • Chore z czynnikami wysokiego ryzyka (młody wiek, LVI+, duży guz resztkowy w piersi) mogą odnieść zysk z PMRT.
   • Można odstąpić od PMRT w przypadku pCR w piersi i węzłach chłonnych po leczeniu systemowym (ypT0N0).
4. Nie zaleca się PMRT w przypadku cechy cT1-2 i ypN0  (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: średnia).
   • Chore z licznymi czynnikami wysokiego ryzyka (młody wiek, LVI+, duża masa resztkowa guza w piersi) mogą odnieść korzyść z PMRT.
5. Rekomenduje się PMRT w przypadku zajętych marginesów chirurgicznych u pacjentek po wcześniejszym leczeniu neoadjuwantowym (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: konsensus ekspertów).

Podsumowanie wskazań do PMRT

Objętość leczone i schematy PMRT

1. Napromienić ipsilateralną ścianę klatki piersiowej lub zrekonstruowaną pierś i regionalne węzły chłonne – regionalne węzły chłonne pachy, nad-, podobojczykowe i piersiowe wewnętrzne (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: wysoka).               
   • U niektórych chorych można pominąć regionalne węzły chłonne i napromienić tylko ścianę klatki piersiowej lub pierś po rekonstrukcji (np. T3N0).
   • Objęcie węzłów chłonnych piersiowych wewnętrznych do decyzji radioterapeuty w zależności od lokalizacji guza (przyśrodkowo/centralnie), wielkości guza i zakresu zajęcia węzłów chłonnych.
2. W przypadku PMRT (bez rekonstrukcji piersi) zaleca się stosowanie schematów umiarkowanej hipofrakcjonacji (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: wysoka).
   • Umiarkowana hipofrakcjonacja jest preferowana pod względem porównywalnej skuteczności i zmniejszonego ryzyka powikłań.
   • Schematy konwencjonalne mogą być stosowane w wybranych przypadkach.
3. W przypadku PMRT po rekonstrukcji piersi można stosować schematy umiarkowanej hipofrakcjonacji (preferowane) lub frakcjonowanie konwencjonalne (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: średnia/wysoka).
4. W przypadku PMRT u chorych z cechą T4 i wąskimi lub zajętymi marginesami chirurgicznymi warunkowo zaleca się stosowanie boostu na ścianę klatki piersiowej z objęciem blizny pooperacyjnej (siła rekomendacji: warunkowa, jakość dowodów: niska).
5. W przypadku braku usunięcia chirurgicznego zajętych węzłów chłonnych i ryzyku choroby resztkowej zaleca się stosowanie boostu węzłowego (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: konsensus ekspertów).

Wytyczne dotyczące pokrycia objętości tarczowej

Wytyczne dotyczące dawek tolerancji narządów krytycznych

Technika PMRT

1. Rekomenduje się leczenie w oparciu o CT w technice 3D-CRT (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: średnia).
2. Jeśli nie uzyskano odpowiedniego pokrycia targetu lub ochrony OAR przy użyciu techniki 3D-CRT, zaleca się zastosowanie IMRT/VMAT (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: średnia).  
3. Rekomenduje się wykorzystanie techniki DIBH celem zmniejszenia dawki w płucach i sercu (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: średnia).
   • Można wykorzystać inne techniki ochrony OAR.
   • W przypadku DIBH zaleca się monitorowanie ruchomości klatki piersiowej za pomocą SGRT, systemów opartych o spirometrię oraz weryfikację IGRT.
4. W przypadku IMRT/VMAT rekomenduje się codzienną kontrolę obrazową w połączeniu z regularną oceną 3D, tj. CBCT, SGRT (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: niska).
5. W przypadku cechy cT1-3 nie zaleca się rutynowego stosowania bolusa (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: średnia).
   • Bolus można wykorzystać w przypadku konieczności zwiększenia dawki w skórze.
6. Zastosowanie bolusa rekomenduje się w przypadku nacieku skóry, zajęcia naczyń limfatycznych w skórze, dodatniego marginesu powierzchniowego i/lub LVI + (siła rekomendacji: silna, jakość dowodów: konsensus ekspertów).

Źródło: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40955654/

AN/IZ