W czerwonym żurnalu opublikowano komentarz wyników najnowszych badań dotyczących leczenia nowotworów przewodu pokarmowego. Podkreślono szybko zmieniającą się rzeczywistość leczenia onkologicznego, potrzebę większego zaangażowania radioterapeutów w dyskusje dotyczące postępowania oraz projektowania przyszłych badań klinicznych.

 

ESOPEC Trial

 

• Prospektywne, randomizowane badanie III fazy, dotyczące chorych z nieresekcyjnym rakiem gruczołowym przełyku lub połączenia przełykowo-żołądkowego T2–T4a lub N+, M0.
• Randomizacja: okołooperacyjna CHTH (FLOT 4 cykle przedoperacyjne i 4 pooperacyjne) vs. neoadjuwantowa CRT (RT 41,4 Gy/23fx + karboplatyna i paklitaksel, protokół CROSS).
• Odsetek resekcji R0, ypN0 porównywalny w obu grupach, ale pCR: 17% (FLOT) vs. 10% (CRT).
• Śmiertelność 30-dniowa: 1% (FLOT) vs. 1,7% (CRT), 90-dniowa: 3,2% (FLOT) vs. 5,6% (CRT). Powikłania pooperacyjne porównywalne.
• Mediana FU: 55 miesięcy; mediana OS: 66 miesięcy (FLOT) vs. 37 miesięcy (CRT), 3-letnie OS: 57% (FLOT) vs. 51% (CRT), 5-letnie OS: 51% (FLOT) vs. 39% (CRT).

Komentarz: UWAGA: Z badania wyłączono raka płaskonabłonkowego i chorych w stadium T4b. Schemat RT to 41,4 Gy (w praktyce stosuje się często 50–50,4 Gy). Analizy podgrup (m.in. osoby starsze, pacjenci z gorszym stanem ECOG, T2, N0) – nie wykazały istotnych korzyści z FLOT. Wyniki dotyczące QoL i wzorców nawrotów nie zostały zaprezentowane, nie uwzględniono immunoterapii, nie rozważono możliwości zachowania narządu.

 

NRG Oncology/RTOG 1112 Trial

 

• Randomizowane badanie fazy III SBRT w leczeniu chorych na miejscowo zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego (HCC).
• Randomizacja: sorafenib (S) vs. SBRT (27,5-50 Gy/5fx) + sorafenib po SBRT (SBRT/S).
• Kryteria włączenia: nowo zdiagnozowany lub nawrotowy HCC, ECOG 0-2, Child-Pugh A, do 5 zmian o łącznej średnicy ≤20 cm.
  Chorzy zdyskwalifikowani z operacji, ablacji przezskórnej, chemoembolizacji (TACE).
• Mediana wieku pacjentów - 66 lat, większość z zaawansowanym nowotworem, MVI+.
• Mediana obserwacji - 13 miesięcy, dla żyjących pacjentów – 33 miesiące.
• SBRT/S wydłużyło PFS (9,2 mies. vs. 5,5 mies. dla S, P = .0001). Mediana OS wyższa w SBRT/S (15,9 vs. 12,2 miesiąca, p=ns). AE ≥3 st. porównywalne. Poprawa QoL u 35% pacjentów (SBRT/S) vs. 10% (S).

Komentarz:  SBRT jest bezpiecznym i skutecznym leczeniem HCC, brak porównania do innej metody leczenia miejscowego - badanie TRENDY: TACE vs. SBRT - mediana LC 12 miesięcy vs. >40 miesięcy, tox - porównywalna. TACE wypada gorzej niż RT (w tym RT protonowa), również w przypadku inwazji naczyń (badanie RTOG 1112 ) w ocenie LC.

 

ABC-07 Trial

 

• Randomizowane badanie fazy II: SBRT + CHTH (CisGem) u pacjentów z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych (CCA).
• Kryteria kwalifikacji: potwierdzony histologicznie lub cytologicznie nowotwór do 12 cm, brak kwalifikacji do operacji i przeszczepienia, dobry stan ogólny. Wykluczono chorych z rakiem pęcherzyka żółciowego i brodawki Vatera.
• Schemat: 6xCisGem -->brak progresji --> SBRT vs. 2xCisGem
• Dawka SBRT: 50 Gy/5 fx dla guzów ≤6 cm lub 67,5 Gy/15 fx dla guzów 6-12cm.
• Mediana wielkości guza - 3,5 cm; większość guzów w okolicy wnęki wątroby i w cz. dystalnej dróg żółciowych. U 70% pacjentów założono stent.
• Mediana obserwacji - 27 mies. PFS i OS porównywalne w obu grupach. U pacjentów w grupie SBRT progresja miejscowa - 14%, rozsiew - 57%,  w grupie CisGem – odpowiednio 21% i 25%.
• AE st. >3 wystąpiły u 76% pacjentów (SBRT) i 88% pacjentów (CisGem). W grupie SBRT jeden pacjent doświadczył dwóch AE st. 4 (posocznica, perforacja dwunastnicy), a jeden pacjent st.5 (zgon z powodu perforacji dwunastnicy).
• Główną przyczyną zgonu była progresja choroby – u 67% pacjentów (SBRT) i 52% (CisGem). Niewydolność wątroby nie była odnotowana jako przyczyna zgonu w grupie SBRT, natomiast wystąpiła u 23% pacjentów w grupie CisGem.

Komentarz: 1/5 pacjentów z CCA kwalifikuje się do resekcji. Coraz częściej stosuje się terapie miejscowe, (np. ablacja, RT). Wytyczne NCCN zalecają CRT dla pacjentów ze zlokalizowanym nieoperacyjnym CCA, ale podkreślają brak danych potwierdzających skuteczność konkretnego schematu. Badanie ABC-07 wykazało bezpieczeństwo połączenia CHTH z SBRT.

 

CROSSFIRE Trial

 

• Randomizowane badanie fazy II, chorzy z miejscowo zaawansowanym rakiem trzustki,
• Randomizacja: SBRT na aparacie MR-Linac lub elektroporacja nieodwracalna (IRE), po min. 3 cyklach FOLFIRINOX.
• Do badania kwalifikowano: guz do 5 cm, bez nacieku na przewód pokarmowy, bez przeciwwskazań do MRI.
• Dawka SABR: 40 Gy/5 fx co 2-gi dzień, stosowano 3mm margines.
• IRE wykonywano w znieczuleniu ogólnym, przy użyciu elektrod umieszczanych przezskórnie wokół guza (w odległości 15–24 mm), prąd o natężeniu 20–40 A.
• Większość guzów znajdowała się w głowie lub wyrostku haczykowatym, mediana wielkości guza wynosiła ok. 3,5 cm, a liczby cykli FOLFIRINOX – 4-5.
• Po obserwacji (mediana 13 miesięcy), OS wyższe w grupie SABR (16,1 vs 12,5 miesiąca, P = 0,21).
• SABR wiązała się z dłuższym PFS (17,9 vs. 10,2 miesiąca; P = 0,11), ale krótszym DMFS (8,5 vs. 13,2 miesiąca; P = 0,007). AE st. 3–5 częstsze po IRE (22% vs. 6%; P = 0,07). Mediana hospitalizacji po IRE - 3 dni, bez konieczności hospitalizacji po SABR.
• QoL po 3 i 6 miesiącach porównywalna, ale stan zdrowia gorszy po 12 miesiącach w grupie SABR, stabilny w grupie IRE. W obu grupach przejściowy wzrost liczby limfocytów CD8+, po IRE przejściowy wzrost ekspresji PD-1.

Komentarz: CROSSFIRE zakończono wcześniej z powodu braku istotnych różnic w OS, ale mediana OS w grupie SABR była dłuższa.
Badania prospektywne wskazują, że OS po IRE wynosi 17 mies. (PANFIRE i PANFIRE-2). W badaniu SMART (SBRT 5 × 10 Gy) OS wynosiło 23 mies. W CROSSFIRE dopuszczalny Dmax  wynosił tylko 125%, w praktyce do 140%. IRE wiązało się z lepszym DPFS, ale pacjenci częściej otrzymywali więcej cykli CHTH. Gorszy wynik w grupie SBRT może być związany z nienapromienieniem węzłów chłonnych oraz większym odsetkiem pacjentów z cechą N+.

 

NRG Oncology/RTOG 0848 Trial

 

• Randomizowane badanie fazy III dotyczące leczenia uzupełniającego u chorych po resekcji gruczolakoraka głowy trzustki.
• Miało na celu ocenę: czy dodanie erlotynibu do gemcytabiny po operacji oraz CRT po adjuwantowej gemcytabinie poprawiają OS.
• Kryteria włączenia: M0, resekcja R0/1,CA 19-9 ≤180.
• Mediana wieku: 63 lata, 96% pacjentów miało CA 19-9 ≤90, większość w stadium pT3N1, 83% operacja R0.
• W 1. etapie pacjenci otrzymali 5 x Gem (większość) lub Gem+ erlotynib. Dodanie erlotynibu nie poprawiło OS.
• 2 etap: pacjenci po min. 4 cyklach CHTH bez progresji zostali przydzieleni do dodatkowego cyklu CHTH lub CRT (50,4gy/28fx + 5FU lub kapecytabina).
• Nie odnotowano różnicy w ciężkich działaniach niepożądanych między grupami.
• Dodanie CRT nie poprawiło OS (2,6 - CHTH vs. 2,3 roku CHTHT + CRT; p = 0,38). CRT poprawiło DFS (1 rok vs 1,3 roku; p = 0,045). W przypadku cechy N0 CRT poprawiło OS (3 vs 3,9 roku; p = 0,03) i DFS (1,5 vs 2,3 roku; p = 0,004). W przypadku N+ brak korzyści z CRT.

Komentarz: Rola pooperacyjnej CRT jest kontrowersyjna. Wcześniejsze badania nie były jednoznaczne i miały liczne ograniczenia (np. liczba pacjentów). Bad. RTOG 0848 sugeruje, że pooperacyjna CRT może być korzystna dla pacjentów z niższym ryzykiem przerzutów odległych (niskie CA 19-9, N0). W międzyczasie standard leczenia zmienił się na FOLFIRINOX. Zarówno CHTH, jak i CRT przed operacją wydają się poprawiać DFS i/lub OS w resekcyjnym lub granicznie resekcyjnym raku trzustki (np. PREOPANC-1, PREOPANC-2, ESPAC-5F).

 

Źródło: https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(24)03167-5/abstract

AN/IZ