Terapia protonowa u dzieci z mięsakiem Ewinga

Wrzesień to Światowy Miesiąc Świadomości Nowotworów Wieku Dziecięcego. Z tej okazji przygotowałyśmy wpis przybliżający wyniki prospektywnego badania dotyczącego zastosowania radioterapii protonowej w leczeniu jednego z rzadkich nowotworów wieku dziecięcego - mięsaka Ewinga.

 

W leczeniu miejscowym mięsaka Ewinga (EWS) stosuje się leczenie chirurgiczne i/lub radioterapię (RT) w zależności m.in. od lokalizacji guza, możliwości jego radykalnego usunięcia oraz spodziewanych powikłań leczenia, Preferowaną metodą jest radykalny zabieg chirurgiczny- samodzielny lub uzupełniony RT (szczególnie w przypadku dodatnich marginesów pooperacyjnych lub niekorzystnej odpowiedzi histopatologicznej na chemioterapię). Samodzielną RT jest zarezerwowana się dla pacjentów, u których radykalny zabieg nie jest możliwy lub wiązałby się z poważnymi powikłaniami.

 

Protonoterapia (PRT) znajduje coraz szersze zastosowanie w radioterapii nowotworów wieku dziecięcego, szczególnie w sytuacjach, w których istotne jest ograniczenie dawki w zdrowych tkankach. Korzystny rozkład dawki może zmniejszać ekspozycję narządów krytycznych i potencjalnie ograniczać ryzyko części późnych następstw leczenia, co ma szczególne znaczenie u dzieci z długim przewidywanym czasem przeżycia.

 

W prospektywnym badaniu zatytułowanym „Kompleksowa radioterapia w leczeniu mięsaka Ewinga u dzieci: wyniki prospektywnego badania nad terapią protonową” oceniono skuteczność kontroli choroby oraz toksyczność terapii protonowej u dzieci i młodych dorosłych z EWS, z uwzględnieniem różnych lokalizacji anatomicznych nowotworu.

Charakterystyka grupy badanej

Oceniono wyniki leczenia 42 pacjentów poniżej 21. roku życia (mediana wieku 11 lat) z EWS, którzy w latach 2007–2020 zostali poddani PRT. 

 

Charakterystyka guzów i ich lokalizacja

Pacjenci najczęściej byli leczeni w obszarze:kręgosłupa (45,2%) oraz kości krzyżowej i miednicy (26,2%). W grupie znalazły się też pojedyncze przypadki o pozakostnej lokalizacji guza (m.in. płuca, tkanki miękkie szyi, wargi sromowe większe, krocze, nerka). Mediana wielkości guza wyniosła 6 cm, a u prawie 40% zmiany w największym wymiarze przekraczały 8cm.

Zastosowane procedury medyczne

Leczenie podstawowe i uzupełniające: Wszyscy pacjenci otrzymali chemioterapię indukcyjną. Najczęściej stosowanym schematem był VDC-IE, część chorych była leczona według europejskiego protokołu grupy EpSSG 

U większości pacjentów radykalna PRT była jedyną formą leczenia miejscowego.  U 21,4% zabieg chirurgiczny poprzedzał PRT, a najczęstszym wskazaniem do leczenia skojarzonego był dodatni lub niepewny margines chirurgiczny. 

 Techniki radioterapii i dobór pacjentów

• PSPT (terapia protonowa z pasywnym rozpraszaniem wiązki): Zastosowana u większości badanych (73,8%).
• PBS-PRT (skanowanie wiązką ołówkową “pencil-beam scanning”): zastosowana u pacjentów z guzami o wymagającej lokalizacji (odcinek szyjny kręgosłupa, odcinek piersiowy, podstawa czaszki, miednica) z uwagi na lepsze dopasowanie dawki i ochronę sąsiadujących narządów krytycznych. 

 

Definiowanie obszarów i dawkowanie

• CTV1 (główny obszar): Obejmował pierwotną objętość guza (GTV) przed chemioterapią z marginesem 1-1,5 cm. Dawka: 45 Gy(RBE) w 25 frakcjach. 
• CTV2 (obszar podwyższonej dawki-boost): Obejmował zajętą kość przed chemioterapią oraz pozostałe po chemioterapii zmiany reszkowe w obrębie tkanek miękkich z marginesem 1 cm. 

Najczęstszy schemat: 45 Gy(RBE) w25 frakcjach + sekwencyjny boost 10,8 Gy (RBE) w 6 frakcjach do dawki łącznej 55,8 Gy (RBE) w 31 frakcjach. 

Ochrona narządów krytycznych

 

Narząd krytyczny	Kryterium dawki / Ograniczenie (Constraint)
Serce	100% objętości <30 Gy;
Odbytnica	100% objętości < 45 Gy
Jelito cienkie	75% objętości <45 Gy;
Rdzeń kręgowy	Dmax ≤50.4 Gy;
Pęcherz moczowy	100% objętości <45 Gy
Przełyk	50% objętości <40 Gy
Wątroba	100% objętości <23,4 Gy,  50% objętości <30 Gy
Płuca	V20Gy <20% (bez napromieniania połowy klatki piersiowej),  V20Gy <35% (przy napromienianiu połowy klatki piersiowej),  100% objętości <15 Gy
Nerki	100% objętości <14,4 Gy 50% objętości <24 Gy,

 

Przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 47 miesięcy, 4-letnie przeżycie całkowite (OS) wyniosło 86%, a przeżycie wolne od progresji choroby (PFS) - 71%. Wielkość guza ≥8 cm oraz starszy wiek pacjenta były związane z gorszym PFS i kontrolą miejscową (LC)

Obecność choroby przerzutowej w momencie rozpoznania nie miała istotnego wpływu na LC ogniska pierwotnego - 89% dla choroby zlokalizowanej i 86% dla choroby rozsianej. W grupie z przerzutowym EWS odnotowano jedno niepowodzenie wewnątrz obszaru napromieniania w miednicy.

Toksyczność związana z leczeniem

W badanej grupie nie odnotowano powikłań stopnia 4. i 5. , przy nielicznych ostrych i późnych powikłaniach w stopniu 3. 

Przegląd badań podsumowujących skuteczność kontroli miejscowej u pacjentów leczonych RT

Badanie	Okres i projekt badania	Liczba pacjentów	Populacja pacjentów	Lokalizacja zmian	Technika terapii protonowej	Mediana czasu obserwacji	Kontrola miejscowa
Schuck et al. 2003	Retrospektywne badanie kohortowe	1058	Pacjenci ze zlokalizowanym EWS	Różne	n/d	9 lat	73,7% - tylko RT; 92,5% - chirurgia +/- pooperacyjna radioterapia po 5 latach
Andreou et al. 2016 (abstrakt)	Analiza retrospektywna badania Euro-EWING99	1207	Pacjenci z wcześniej nieleczonym EWS	Różne	n/d	3,9 roku	81,6% po 5 latach
Ahmed et al. 2017	Retrospektywne badanie kohortowe	956	Pacjenci ze zlokalizowanym EWS, którzy otrzymali chemioterapię opartą na IE	Różne- wykluczono czaszkę oraz nieznane ogniska pierwotne	n/d	Nie podano	84,7% -tylko RT; 93,4%-chirurgia + pooperacyjna radioterapia  po 5 latach
Rombi et al. 2012	Ocena retrospektywna 2003–2009	30	Pediatryczna	Różne	PSPT	3,2 roku	86% po 3 latach
Weber et al. 2017	Ocena retrospektywna 2005–2016	38	Pediatryczna, młodzi dorośli (≤ 39 lat), choroba zlokalizowana i przerzutowa	27 kręgosłup osiowy/ miednica,  11 kończyny	PBS-PRTT	4,1 roku	81,5% po 5 latach
Kharod et al. 2020	Prospektywny protokół badania	25	Wiek <21 lat, bez przerzutów	Guzy kości i czaszka (w tym podstawa)	PSPT	3,7 roku	96% po 4 latach
Uezono et al. 2020	Retrospektywna ocena kolejno leczonych pacjentów 2010-2018	35	Wiek < 21 lat, bez przerzutów	Guzy miednicy	PSPT	3 lata	83% po 3 latach
Indelicato et al. 2022	Retrospektywna ocena kolejno leczonych pacjentów 2010-2021	32	Pediatryczna, bez przerzutów	Kręgosłup i obszar przykręgosłupowy	PSPT	4,1 roku	92% po 5 latach
Indelicato et al. 2022	Retrospektywna ocena kolejno leczonych pacjentów 2006-2020	39	Pediatryczna, choroba zlokalizowana i przerzutowa	Ściana klatki piersiowej	1 PBS-PRTT wszystkie pozostałe PSPT	4 lata	97,2% po 5 latach
Bronk et al. (obecna seria)	Prospektywny protokół rejestru 2007-2020	42	Pediatryczna, choroba zlokalizowana i przerzutowa	Różne	PSPT, PBS-PRTT	3,9 roku	88% po 3 latach; 83% po 5 latach

 

 

Wnioski
Analiza pediatrycznych pacjentów z EWS leczonych PRT uzyskano wysokie wskaźniki LC, bez nawrotów brzeżnych, które są porównywalne do wcześniej publikowanych wyników dotyczących RT fotonowej. Wielkość guza ≥8 cm była związana z wyższym ryzykiem niepowodzenia

 

 

Link do artykułu: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38583721/