W Neuro-Oncology opublikowano przegląd aktualnej literatury dotyczącej postępowania w przypadku progresji wewnątrzczaszkowej
u pacjentów uprzednio poddanych radioterapii z powodu przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym.

 

Trudności diagnostyczne: progresja choroby vs. powikłania po radioterapii

• Różnice między progresją a zmianami po RT są bardzo subtelne w konwencjonalnym badaniu MRI, często konieczne jest wykonanie dodatkowych badań obrazowych.
• Typowe cechy pozwalające na odróżnienie progresji od zmian post-RT:
  • Progresja: zgodność wzmocnienia w T1 z obrazem T2 (MR), obniżona dyfuzja (DWI/ADC), wzrost rCBV (perfuzja MR), podwyższony poziom choliny/NAA, podwyższony stosunek cholina/kreatyna (spektroskopia MR), wzrost sygnału białka/peptydu (CEST),
    wzrost wychwytu znacznika (FDG-PET, AA-PET).
  • Zmiany po RT: niezgodność wzmocnienia w T1 z obrazem T2, brzeżne wzmocnienie zmiany w T1, obszar hiperintensywny wokół zmiany w T2/FLAIR (MR), podwyższona dyfuzja (DWI/ADC), obniżenie rCBV (perfuzja MR), podwyższony stosunek tłuszcz/cholina
    i mleczan/kreatyna, obniżony cholina/kreatyna (spektroskopia MR), obniżenie sygnału białka/peptydu (CEST), spadek wychwytu znacznika (FDG-PET, AA-PET).

Klasyfikacja: wzorce wznowy, liczba, czas, wielkość i lokalizacja przerzutów

• Istotne jest klasyfikowanie zaawansowania choroby wewnątrzczaszkowej (zmiana uprzednio leczona/kontrolowana lub nowo powstała). Po wcześniejszym leczeniu miejscowym nawrót choroby należy klasyfikować jako miejscowy (w obrębie wcześniej napromienianego obszaru) lub odległą progresję wewnątrzczaszkową.
• Czas od poprzedniej RT pomaga w odróżnicowaniu progresji od zmian popromiennych oraz jest czynnikiem rokowniczym.
  Wczesna wznowa (<6 miesięcy) sugeruje bardziej agresywną biologię choroby, wznowa późna (>12 miesięcy) wskazuje na łagodniejszy przebieg choroby.
• Aktualne dane wskazują, że liczba przerzutów nie ma istotnego wpływu na wyniki leczenia. Lepszym czynnikiem prognostycznym jest BMV (ang. brain metastasis velocity) - tempo powstawania nowych przerzutów. Umożliwia ono stratyfikację pacjentów do grupy niskiego (BMV < 4) lub wysokiego ryzyka (BMV > 13).
• Wielkość przerzutów oraz całkowita objętość guza mają wpływ na wyniki leczenia – przerzuty >2 cm mają wyższe ryzyko wznowy,
  a ich leczenie większe ryzyko AE.
• Lokalizacja przerzutów - wznowa miejscowa vs. odległa ma istotne znaczenie dla dalszego postępowania klinicznego. 
  Umiejscowienie zmian wpływa na możliwość przeprowadzenia leczenia chirurgicznego (np. w przypadku lokalizacji w obszarach elokwentnych) i na ryzyko wystąpienia AE.

Leczenie operacyjne

• Resekcja +/- reradiacja - resekcję należy rozważyć u objawowych pacjentów w dobrym stanie ogólnym, z przerzutami >2cm, leczonych wcześniej RT oraz w przypadku niejednoznacznej diagnozy. Reoperacja zapewnia umiarkowaną kontrolę miejscową (ryzyko nawrotu 45%). W celu poprawy LC zaleca się dołączenie RT.
• LITT (laserowa termoablacja śródmiąższowa) +/-reradiacja - małoinwazyjna alternatywa dla resekcji u pacjentów z wyższym ryzykiem operacyjnym (ch. współistniejące, lokalizacja przerzutu) lub z małymi zmianami (<3 cm). Metoda jest skuteczna w leczeniu martwicy popromiennej (u ponad 70% pacjentów poprawa lub stabilizacja objawów, ponad 60% może odstawić GKS).
  LC wynosi 78,5% po 6 miesiącach i 69,0% po 12 miesiącach. LITT nie jest odpowiednie dla zmian z istotnym komponentem naczyniowym lub torbielowatym (utrudniają rozprowadzanie ciepła). Powikłania obejmują obrzęk, krwawienie, uszkodzenia termiczne i deficyty neurologiczne. Z uwagi na umiarkowaną skuteczność rozważyć dołączenie RT.

Reradiacja

• Powtórna SRS/FSRS (progresja odległa) - może być rozważana w przypadku kontrolowanej choroby pozaczaszkowej, dobrej odpowiedzi na wcześniejszą RT, dobrego stanu ogólnego pacjenta, niskiego BMV. Nie określono optymalnych schematów powtórnej SRS/FSRS.
  W przypadku większych zmian preferowana jest FSRS. Kluczowa jest analiza wcześniejszych planów, aby ograniczyć nakładanie się dawek z poprzedniego kursu (w przypadku istotnego nakładania się rozważyć redukcję dawki i frakcjonowanie).
• SRS/FSRS po WBRT – można rozważyć u pacjentów z progresją (<6 miesięcy) i dobrą tolerancją poprzedniej RT. W bad. N0574, zastosowano WBRT (30 Gy/12 fx)  w połączeniu z SRS (22 Gy vs 24 Gy dla zmian <2,0 cm oraz 18 Gy vs 20 Gy dla zmian 2,0–2,9 cm). Ryzyko AE <5%.  
• Powtórna SRS/FSRS (wznowa miejscowa) – w przypadku niepowodzeń po wcześniejszym SRS u wybranych pacjentów (jednoznaczna progresja w bad. obrazowych lub biopsja zmiany wskazująca na przerzut, z kontrolowaną chorobą pozaczaszkową, w dobrym stanie neurologicznym, min. 12 miesięcy po SRS, bez rozległej progresji wewnątrzczaszkowej w innych lokalizacjach). 1-roczne LC 61-95%, objawowe AE 3-14%. Biorąc pod uwagę nakładanie się z napromienianych objętości, należy rozważyć redukcję dawki (SRS np. 18 Gy; FSRS np. 21–24 Gy/3 fx oraz 25–30 Gy/5 fx), dążyć do ograniczenia heterogenności planu leczenia (Dmax < 40 Gy) i ocenić skumulowane dawki dla zdrowej mózgu (<12–18 Gy), aby odpowiednio dobrać frakcjonowanie.
• WBRT po SRS/FSRS – rozważyć u pacjentów niekwalifikujących się do leczenia miejscowego (np. liczne przerzuty wewnątrzczaszkowe, niekontrolowana choroba pozaczaszkowa, zły stan ogólny, wysoki BMV). Do rozważenia WBRT z ochroną hipokampa +/- memantyna.
  Nie ustalono optymalnych schematów RT, ale można zastosować 20-25Gy/10fx.

Leczenie systemowe

• Skuteczność leczenia systemowego była prospektywnie oceniana u pacjentów z przerzutami do mózgu pochodzącymi z gruczołowego raka płuca z mutacjami aktywującymi (rearanżacje ALK, mutacje EGFR), u chorych na potrójnie ujemnego raka piersi, raka piersi
  z amplifikacją HER2, raka nerki, czerniaka, u pacjentów z mutacjami genów ROS1, KRAS i fuzją NTRK.
• Połączenie leczenia systemowego z SRS/FSRS może powodować nasilenie AE.

Leczenie objawowe

• Czynnikami wpływającymi na tę decyzję są: wiek i stan ogólny pacjenta, stan choroby pozaczaszkowej (rozsiana, niekontrolowana choroba po wielu liniach wcześniejszego leczenia), liczba i/lub objętość przerzutów do mózgu oraz wysoki wskaźnik BMV.
• Badanie QUARTZ wykazało, że u pacjentów z przerzutami do mózgu, którzy nie kwalifikowali się do leczenia chirurgicznego ani SRS, zastosowanie WBRT nie przyniosło istotnej poprawy pod względem liczby lat życia skorygowanych o jakość (QALY) ani całkowitego przeżycia (OS) w porównaniu z samym leczeniem objawowym.

 

Źródło: https://academic.oup.com/neuro-oncology/article/27/3/597/7874929

AN/IZ