W ramach współpracy EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG opublikowano zalecenia dotyczące postępowania u chorych na raka gruczołu krokowego (PCa).

1. Klasyfikacja i ocena stopnia zaawansowania
   • Klasyfikacja wg systemu TNM (klasyfikacja miTNM oparta o PSMA PET/CT; wytyczne Europejskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej: https://link.springer.com/article/10.1007/s00259-021-05245-y).
   • Ocena histopatologiczna wg skali Gleason, grupa złośliwości wg ISUP (szczegóły: https://journals.lww.com/ajsp/fulltext/2020/08000/the_2019_international_society_of_urological.1.aspx).
2. Badania profilaktyczne
   • Prowadzą do zwiększenia rozpoznawalności nowotworów o niższym stopniu zaawansowania, ale nie obniżają śmiertelności
     z powodu PCa.
   • Nie określono optymalnego czasu oznaczania PSA. Zaleca się wzięcie pod uwagę chorób współistniejących, oczekiwanego przeżycia i dotychczasowego poziomu PSA.
3. Diagnostyka
   • Zalecane są: badanie per rectum (DRE), oznaczenie poziomu PSA, gęstości PSA (PSA-D), oraz wykonanie TRUS, MRI, ewentualnie PET PSMA.
4. Biopsja
   • Przezodbytnicza lub przezkroczowa pod kontrolą USG w znieczuleniu miejscowym. Zazwyczaj 12 wycinków +/-  biopsja celowana podejrzanego ogniska w MRI. Analizując wynik biopsji należy zwrócić uwagę na obecność: nacieku naczyń limfatycznych, pozasterczowego nacieku raka, raka śródprzewodowego i utkania typu sitowatego – są to czynniki ryzyka związane z przerzutami i CSS (cancer specific survival).
5. Ocena stopnia zaawansowania
   • Cecha T – ocena cT oparta o DRE, ale znaczenie prognostyczne ma również ocena w MRI.
   • Cecha N – ocena zajęcia węzłów chłonnych w CT i MR (podejrzane węzły w miednicy >8mm w osi krótkiej i >10mm poza miednicą – czułość <40%). PSMA PET/CT – czułość >75%, swoistość >97%.
   • Cecha M – scyntygrafia/MRI/CT/RTG. PSMA PET/CT – czułość 85%, swoistość 98%.
6. Określenie oczekiwanego przeżycia
   • Można skorzystać z narzędzi takich jak np.: Predict Prostate, CISR-G lub CCI.
   • Do leczenia kwalifikują się pacjenci z oczekiwanym przeżyciem min. 10 lat.
   • W przypadku oczekiwanego przeżycia poniżej 10 lat zaleca się monitoring i ew. ADT celem zmniejszenia dolegliwości.
7. Postępowanie terapeutyczne
   • W oparciu o decyzję zespołu interdyscyplinarnego (urolog, radioterapeuta, onkolog, radiolog, patolog).
   • Watchful waiting
     • Pacjenci z oczekiwanym przeżyciem <10 lat.
   • Grupa niskiego ryzyka
     • Aktywny nadzór: gdy oczekiwane przeżycie >10 lat; kwalifikacja po wykonaniu MR i biopsji. Powtórzyć biopsję przy wzroście PSA, nieprawidłowym bad. DRE lub MR.
   • Grupa pośredniego ryzyka
     • Aktywny nadzór: u wybranych pacjentów z grupy ISUP 2 (<10% utkania raka ze wzorem 4, PSA <10 ng/ml, ≤cT2a, niewielka rozległość choroby w bad. obrazowych, niewiele zmian nowotworowych w biopsji, ≤ 3 wycinki z GS 3+4 i ≤50% raka
       w wycinku).
     • Radykalna prostatektomia (RP): gdy oczekiwane przeżycie >10 lat; rozważyć operację
       z zaoszczędzeniem nerwów w przypadku chorych bez podejrzenia nacieku poza gruczoł krokowy.
     • Radioterapia:
     • brachyterapia LDR (kandydaci – chorzy z grupy pośredniego ryzyka o korzystnym rokowaniu i bez objawów ze strony układu moczowego);
     • IMRT/VMAT + IGRT (76-78Gy, 60Gy/20fr, 70Gy/28Gy) + ADT 4-6 miesięcy;
     • Inne opcje o słabszych dowodach klinicznych: konwencjonalna RT - IMRT/VMAT + IGRT +/- boost
       na podstawie MRI (na obszar nacieku wewnątrz gruczołu krokowego) lub boost z brachyterapii LDR/HDR (chorzy z grupy pośredniego ryzyka o niekorzystnym rokowaniu) + ADT 4-6 miesięcy; SBRT (36,25Gy/5fr, 42,7Gy/7fr co drugi dzień).
     • Inne: krioterapia, HIFU – tylko w ramach badań klinicznych.
   •  Grupa wysokiego ryzyka
     • Radykalna prostatektomia: jako element skojarzonego leczenia radykalnego u części pacjentów +/- rozszerzona limfadenektomia.
     • Radioterapia:
     • IMRT/VMAT + IGRT 76-78Gy;
     • Inne opcje o słabszych dowodach klinicznych: konwencjonalna RT - IMRT/VMAT + IGRT +/- boost na podstawie MR lub boost z brachyterapii LDR/HDR + ADT 2-3 lata.
   • Choroba zaawansowana miejscowo (T3-4N0M0)
     • Radykalna prostatektomia: jako część leczenia u pacjentów cN0 (siła zaleceń: niska). W grupie ISUP 4-5, pT3 ±pozytywne marginesy dołączyć adjuwantową IMRT/VMAT + IGRT (siła zaleceń: wysoka).
     • Radioterapia:
     • IMRT/VMAT + ADT (min 2 lata);
     • IMRT/VMAT na obszar gruczołu + ADT (min 2 lata)+ abirateron; przy cN0M0 i min.2 czynnikach ryzyka (cT3-4, Gleason >8, PSA >40ng/ml);
     • IMRT/VMAT na obszar gruczołu i miednicy + ADT i abirateron (min 2 lata) przy cN1M0;
     • Inne opcje o słabszych dowodach klinicznych: IMRT/VMAT +/- boost z brachyterapii LDR/HDR + ADT.
   • Utrzymujący się podwyższony poziom PSA po RP
     • Wykonać PET-PSMA/CT przy PSA > 0,2ng/ml. Przy braku przerzutów odległych – ratunkowa RTH + ADT (siła dowodów: słaba).

Źródło:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38614820/

Autorki

AN – wybór tematu/recenzja

IZ - opracowanie