Rak jasnokomórkowy nerki stanowi domenę leczenia chirurgicznego, ale niektórzy chorzy, z uwagi na schorzenia współistniejące, nie są kandydatami do postępowania zabiegowego. Wśród opcji terapeutycznych w takich przypadkach możemy wyróżnić zabiegi wymagające znieczulenia (ablacja prądem o częstotliwości radiowej -RFA oraz krioablacja), jak i aktywną obserwację. Ablacja termiczna jest rekomendowana dla guzów T1a (<3-4 cm) z dala od wnęki nerki lub moczowodu. Ablacja umożliwia wykonanie biopsji, ale nie jest ona konieczna, ze względu na wysoką czułość MRI.

U chorych, u których zmiany rosną lub którzy nie wyrażają zgody na aktywną obserwację, radioterapia stereotaktyczna może stanowić atrakcyjną metodę leczenia miejscowego. Dotychczas opublikowane wyniki wskazują na wysoki odsetek kontroli zmian (LC 94-100%) przy niskim odsetku powikłań G3 (<10%). SBRT może być stosowana w guzach T1a/b niezależnie od lokalizacji.

Badanie RADSTER porównywało RFA z SBRT. Wykazało ono dużą liczbę przypadków kwalifikacji do SBRT z powodu trudności w wykonaniu RFA. SBRT w guzach T1b – LC 97,2% i 1,5% toksyczności G3-4. Dawka 35Gy/5fx jest dobrze tolerowana, a główny czynnik ograniczający dawkę stanowi lokalizacja guza blisko jelit.

ISRS w oparciu o analizę kliniczną kilku przypadków przygotował praktyczne zalecenia dla SBRT.

Przypadek 1 – duży pierwotny guz nerki, bez przerzutów odległych.

• 69-letnia pacjentka z obciążonym wywiadem (choroba wieńcowa, udar krwotoczny, zatorowość płucna) z przypadkowo wykrytą zmianą w lewej nerce (TK: 7,1x5,2x6,8cm), bez zajęcia żyły nerkowej. Wynik biopsji: RCC typ brodawkowaty; cT2aN0M0. eGFR 59 mL/min, KPS 70. Zdyskwalifikowana z zabiegu z powodu obciążeń.
• TK do planowania leczenia z unieruchomieniem za pomocą materaca próżniowego. Ruchomość guza oceniono w 4D-CT. GTV wyznaczono na TK z kontrastem na swobodnym oddechu, w oparciu o 4D-CT stworzono ITV. Dodano 5mm symetryczny margines – PTV. Taki sam margines dodano do przewodu pokarmowego, który wycięto z PTV.  Zaakceptowany plan leczenia składał się z dwóch łuków VMAT, zastosowano dawkę 50Gy/5 fx co 2 dzień. Przed każdym łukiem wykonywano CBCT.
• Po 1. frakcji pojawiły się nudności i wymioty, które ustąpiły po zastosowaniu ondansetronu. 3 miesiące po SBRT - niewielkie zmniejszenie zmiany w nerce, zmniejszenie wzmocnienia po kontraście oraz zmiana wyglądu guza na bardziej torbielowaty. 12 miesięcy po leczeniu wymiary guza: 4,1x3,9x4,6cm. eGFR 73 mL/min po 3 miesiącach, 52 mL/min po roku. 15 miesięcy po leczeniu bez późnych powikłań po SBRT, bez progresji.

Problemy kliniczne:

• Jakie są zalecane schematy SBRT w RCC? Jaki jest wpływ rozmiaru guza na wybór schematu?
  • Schematy 1-frakcyjne (BED10 87,5Gy) charakteryzują się lepszą LC w porównaniu ze schematami frakcjonowanymi. Zaleca się stosowanie schematów frakcjonowanych w guzach powyżej 4cm.
  • BED10 min. 72 Gy, tj.: 25-26 Gy /1 fx, 42-48 Gy/3fx lub ≥40Gy/5fx.
• Jak oceniać odpowiedź na leczenie?
  • Odpowiedź miejscowa powinna być oceniona w TK/MRI + kontrast lub MRI bez kontrastu. Należy wykonywać badania obrazowe obejmujące min. obie nerki, nadnercza i klatkę piersiową. Zmiany po SBRT to najczęściej stabilizacja lub powolne zmniejszenie wymiarów guza (ocena wzmocnienia pokontrastowego nie jest zalecana). Zaleca się wykonanie pierwszego TK 6 mies, z uwagi na ryzyko pseudoprogresja po SBRT. Nie zaleca się rutynowego wykonywania biopsji po SBRT -  zmiana resztkowa nie oznacza niepowodzenia leczenia.

Przypadek 2 – RCC ograniczony do jedynej czynnej nerki

• 75-letnia pacjentka z migotaniem przedsionków, niewydolnością serca i jasnkomórkowym RCC w prawej nerce, po radykalnej nefrektomii i usunięciu czopa nowotworowego w obrębie żyły głównej dolnej. Guz naciekał żyłę główną ponad przeponą. Marginesy niejednoznaczne, węzły chłonne niezajęte (0/7) – pT3cN0M0. Stan po biopsji zmiany w lewej nerce (wym. 3,5x2,9cm), HP – jasnkomórkowy RCC, cT1aN0M0. eGFR 66 mL/min, KPS 80. Zaproponowano SBRT jako alternatywę dla częściowej nefrektomii.
• Badania, wyznaczenie targetu oraz planowanie radioterapii jak w przypadku 1. Zastosowano schemat 50Gy/5fx co 2. dzień (bliskość przewodu pokarmowego).
  Dawki w lewej nerce – ITV: Dśrednia 4,2Gy, D60%= 0,5 Gy, V25Gy = 6,6% (12,3 cm3) V10Gy = 9,2% (17,3 cm3).
• 3 miesiące po leczeniu rozmiary guza stabilne, po 9 miesiącach – 3,1x2,6cm. 11 miesięcy – brak powikłań późnych po SBRT, bez cech progresji. eGFR 50 mL/min (3 miesiące) i 61 mL/min (9 miesięcy).
• Wznowa guza w obrębie czopu nowotworowego w żyle głównej dolnej – zakwalifikowano do SBRT (35Gy/5fx). Po 6 miesiącach prawie całkowita regresja zmiany w TK.

Problemy kliniczne:

• Jak oceniać funkcję nerki przed SBRT? Czy określono punkt odcięcia dla wydolności nerki przed leczeniem? Jaki jest wpływ SBRT na czynność nerki?
  • Zwiększenie ryzyka toksyczności SBRT: wcześniejsza RT jamy brzusznej, choroby zapalne jelit, choroby tkanki łącznej, niektóre leki.
  • Wszyscy pacjenci powinni mieć oceniony poz. kreatyniny i eGFR, po SBRT można oczekiwać spadku eGFR 5 -15 ml/min, plateau 2 lata po leczeniu. Nie określono najniższego dopuszczalnego eGFR przed SBRT, ale niektóre ośrodki przyjęły próg odcięcia 30mL/min.
• Jak wyznaczyć GTV i CTV?
  • GTV – guz widoczny w TK +/- kontrast, zaleca się fuzję z MR lub PET-TK.
  • ITV – 4D-CT połączone z abdominal compression, wstrzymanie oddechu lub bramkowanie. Można zastosować obrazowanie śródfrakcyjne lub śledzenie znaczników, aby uniknąć konieczności definiowania ITV. Nie zaleca się rutynowego tworzenia CTV.
• W jaki sposób ograniczyć margines PTV? Jaka jest rola kontroli ruchomości w MR?
  • Pacjenci powinni być unieruchomieni w sposób powtarzalny (np. na plecach, z uniesionymi ramionami, przy użyciu materaca próżniowego).
  • Zazwyczaj margines do PTV to 0-5mm.
  • Obowiązkowo CBCT przed leczeniem, w przypadku ruchu pacjenta, +/- przed kolejną wiązką.
  • Obrazowanie MR w trakcie SBRT umożliwia zmniejszenie marginesu oraz dostosowanie do aktualnej anatomii. Adaptacyjna SBRT za pomocą MRI (40Gy/5fx) jest dobrze tolerowana.
• Czy SBRT jest bezpieczne w przypadku jedynej czynnej nerki? Jakie schematy SBRT są zalecane? Czy dawki tolerancji OAR ulegają zmianie w przypadku jednej czynnej nerki?
  • Brak określonych dawek tolerancji OAR w przypadku SBRT RCC. Mimo to, niewielki odsetek powikłań > st. G3. Dostępne dane pokazują, że bardzo rzadko zdarza się konieczność dializoterapii po SBRT.
  • Uwaga na punktową dawkę maksymalną w przewodzie pokarmowym.
  • W przypadku jednej czynnej nerki dawka w nerce minus target powinna być najmniejsza możliwa (zasada ALARA), ograniczyć objętość narządu pokryta izodozą 50%, zaleca się wiązki koplanarne.

Przypadek 3 – RCC w stadium choroby oligometastatycznej, po nefrektomii i usunięciu czopa nowotworowego w obrębie żyły głównej dolnej, z resztkową zmianą w obrębie żyły.

• Pacjent 67-letni z 7-centymetrową zmianą w prawej nerce i czopem nowotworowym w obrębie żyły głównej dolnej (z objęciem przez zmianę ż. nerkowej lewej, Mayo 2). Bolesna zmiana 5cm w lewym V żebrze. Stan po radykalnej nefrektomii z usunięciem czopa nowotworowego w żyle głównej dolnej, HP: jasnokomórkowy RCC (pT3a). W badaniach po operacji – ubytek zakontrastowania w żyle głównej dolnej (7cm) obejmujący dystalny odc. żyły nerkowej. eGFR 42 mL/min, KPS 90. Zdyskwalifikowano z ponownego zabiegu z powodu rozległości zmian w obrębie naczyń. Zakwalifikowano do SBRT na obszar resztkowego czopa nowotworowego w naczyniach (IVC-TT) oraz zmiany meta w żebrze.
• Badania, wyznaczenie targetu oraz planowanie radioterapii jak w przypadku 1.
• Przepisano 40Gy/5fx na obszar IVC-TT (co 2. dzień) i 42Gy/3fx na zmianę w V żebrze po stronie lewej.
• 3 miesiące po SBRT: zmniejszenie wymiarów i wzmocnienia kontrastowego w IVC-TT. Zmniejszenie zmiany w żebrze, ustąpienie bólu.  4 miesiące po leczeniu – bez powikłań po SBRT i progresji, eGFR 79 mL/min.

Problemy kliniczne:

• Z jaką intencją stosuje się SBRT w RCC z czopem nowotworowym w żyle głównej dolnej?
  • SBRT może być zastosowana jako leczenie paliatywne lub jako (neo)adjuwantowe leczenie IVC-TT w połączeniu z nefrektomią radykalną (30- 40Gy/5fx), ale brakuje danych dot. SBRT w tym zastosowaniu.
• Jaki wpływ mają przerzuty odległe na kwalifikację do SBRT pierwotnego guza nerki?
  • Podstawa leczenia rozsianego RCC to leczenie systemowe. Z uwagi na duże ryzyko progresji można zastosować leczenie multimodalne, np. nefrektomia cytoredukcyjna lub SBRT.
  • SBRT (35Gy/5fx) na całą zajętą nerkę w przerzutowym RCC u pacjentów niekwalifikujących się do operacji jest dobrze tolerowane i ma niewielką toksyczność.
• Jakie leczenie systemowe stosować w trakcie SBRT?
  • Niewiele danych dotyczących łączenia leczenia systemowego z SBRT.
  • Lekami z wyboru są inhibitory punktów kontrolnych (ICI) i inhibitory kinaz. Bad. RAPPORT, oceniające połączenie SBRT i pembrolizumabu w oligoprzerzutowym RCC, wykazało dobrą tolerancję leczenia i wyniki onkologiczne.
  • Zaleca się unikanie SBRT w ciągu tygodnia od podania ICI i przerwanie terapii sunitynibem i sorafenibem 2 tygodnie przed lub po SBRT. Unikać SBRT w ciągu tygodnia od podania bewacyzumabu (toksyczność jelitowa).

Źródło:

https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(24)00156-5/abstract

 

AN/IZ