W 2023 roku ukazały się dwa artykuły dotyczące połączenia radioterapii stereotaktycznej z terapiami celowanymi i immunoterapią [1,2]. W marcu ukazały się wytyczne EORTC-ESTRO OligoCare consortium dotyczące połączenia tych schematów, a w lipcu artykuł podsumowujący aktualny status SBRT oraz ICIs (immune checkpoint inhibitors) dedykowany leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC) w stadium choroby oligometastatycznej (OMD). Na podstawie dostępnej literatury autorzy stworzyli zalecenia dotyczące bezpiecznego łączenia SBRT z ICIs.

 

Skojarzenie SBRT z ICIs w NSCLC jest bezpieczne i wydłuża PFS i OS. Najwięcej dowodów pochodzi z leczenia NSCLC w stadium choroby polimetastatycznej.

 

Sekwencyjne leczenie przy użyciu SBRT i ICIs było oceniane w kilku badaniach klinicznych i wykazało dobrą kontrolę miejscową (choć brak danych dotyczących PFS i OS) przy niewielkiej toksyczności (głównie ze strony płuc).

 

Wyniki jednoczasowej SBRT z ICIs są porównywalne jak w przypadku leczenia sekwencyjnego, jednak zastosowanie ich w tej kombinacji charakteryzuje się większą toksycznością wczesną i, być może, późną.

 

Dane dotyczące skojarzenia SBRT z ICIs w OMD NSCLC są nieliczne, ale sugerują, że pacjenci mogą odnieść korzyść z zastosowania leczenia łączącego obie metody.

Cytowane badania dotyczące SBRT i pembrolizumabu w schemacie sekwencyjnym wykazały pozytywny wpływ na PFS oraz OS w grupie, u której dodatkowo zastosowano SBRT. Największy zysk z leczenia odnieśli chorzy z przerzutami w OUN i płucach. Toksyczność leczenia była porównywalna pomiędzy ramionami i stosunkowo niewielka.

 

Zasady leczenia SBRT z ICIs w  NSCLC w stadium OMD [1]:

 

Zasada 1: Odpowiedni dobór pacjentów

• Dobry stan ogólny – ECOG 0-1
• Oczekiwana długość życia powyżej 6 miesięcy
• brak / niewielkie schorzenia współistniejące
• niewielka objętość choroby (np. pojedyncza zmiana przerzutowa)
• historia dobrej odpowiedzi na wcześniejsze leczenie systemowe

 

Zasada 2: Ostrożność podczas jednoczasowej SBRT z ICIs

• Optymalny czas pomiędzy SBRT i ICI pozostaje kwestią badań, jednak nie powinien on wynosić mniej niż tydzień i należy unikać przeprowadzania SBRT w dniu immunoterapii.
• SBRT można przeprowadzić na początku leczenia, jak również pomiędzy kolejnymi cyklami (wydłużając odstęp o 1-2 tygodnie w przypadku dołączenia SBRT).

 

Zasada 3: SBRT wszystkich ognisk choroby

• SBRT powinno dotyczyć wszystkich ognisk choroby, a czas jego realizacji w przypadku wszystkich ognisk OMD powinien być jak najkrótszy (optymalnie poniżej 2 tygodni) - szybkie rozpoczęcie/wznowienie ICI i zmniejszenie ryzyka progresji z nieleczonych ognisk mikroprzerzutowych.

 

Zasada 4: Minimalizacja powikłań leczenia

• Priorytetem jest bezpieczeństwo leczenia, i ochrona narządów krytycznych, nawet kosztem gorszego pokrycia PTV
• Dopuszczalna jest redukcja dawki lub zwiększenie liczby frakcji

 

Konieczna jest kontrola chorych po leczeniu, szczególnie u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka powikłań (aktywna choroba tkanki łącznej, re-RTH, choroba śródmiąższowa płuc, choroby autoimmunologiczne) oraz w przypadku połączenia z CHTH [1].

 

EORTC-ESTRO OligoCare consortium dodatkowo zaleca:  

1) nie należy podawać przeciwciał anty-VEGF, anty-EGFR, niwolumabu + ipilimumabu, inhibitorów BRAF/MEK, inhibitorów multikinazowych w dniu SBRT.

2) zalecenie to nie dotyczy trastuzumabu i pertuzumabu, które można podać tego samego dnia, co SBRT.

3) Nie osiągnięto konsensusu co do jednoczasowej SBRT z inhibitorami EGFR/PARP, jednak większość ekspertów było przeciwnych takiemu postępowaniu.

4) Terapia z inhibitorami multikinazowymi i inhibitorami BRAF/MEK powinna być odsunięta w czasie o dwa tygodnie od SBRT, a z przeciwciałami anty-EGFR, anty-VEGF, ipilimubabem + niwolumab o jeden tydzień.

Nie zaleca się zmniejszania dawki i zmieniania schematu frakcjonowania SBRT, co różni te zalecenia od wcześniejszych, jednak dotyczą one szerszej populacji chorych [1,2].

 

Źródła:

[1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37435562/

[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36858728/

 

 Autorki:

dr n. med. Aleksandra Napieralska – wybór tematu i recenzja merytoryczna

lek. Izabela Zarębska – opracowanie tematu