Zaktualizowane wytyczne ASTRO zawierają zalecenia dotyczące zastosowania radioterapii w leczeniu chorych na raka odbytnicy
z uwzględnieniem wyników najnowszych badań klinicznych.

 

1. Wskazania do neoadjuwantowej RT

• Wymagane badania: przedoperacyjne bad. MRI do określenia cechy T i N (siła zaleceń: mocne, poziom dowodów: umiarkowany).
  Zaleca się wykonanie badań w kierunku MMR/MSI (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: umiarkowany).
  Leczenie:
• W stopniu II i III zaleca się neoadjuwantową RT (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: umiarkowany).
• W stopniu II i III z niższym ryzykiem wznowy lokoregionalnej i dobrą odpowiedzą na neoadjuwantową CHTH można odstąpić od RT (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: wysoki).
  • Niskie ryzyko: cT2, cT3a/b, guz >5cm od brzegu odbytu, <4 węzły chłonne powyżej 1cm w osi krótkiej, margines obwodowy resekcji w MR min. 2mm, EMVI -.
  • Dobra odpowiedź na CHTH: zmniejszenie rozmiaru guza >20% w bad. obrazowym i endoskopowym.
• W stopniu II i III z niższym ryzykiem wznowy lokoregionalnej można zastosować leczenie chirurgiczne i odstąpić od neoadjuwantowej RT (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: średni).
• U chorych z rakiem odbytnicy w stopniu II i III, którzy nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne, RT jest rekomendowana jako element TNT (total neoadjuvant therapy), (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: średni).
• U chorych z rakiem odbytnicy cT1-2N0, którzy wymagają resekcji brzuszno-kroczowej, neoadjuwantowa RT jest zalecana celem zwiększenia szansy na zachowanie zwieracza odbytu (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: niski).
• U wszystkich chorych na raka odbytnicy, u których istnieją wskazania do napromieniania, RT powinna odbyć się przed leczeniem chirurgicznym (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: wysoki).
• W przypadku chorych z rakiem odbytnicy z potwierdzonym MMRd/MSI-H, odstąpienie od RT jest zalecane w przypadku cCR po leczeniu inhibitorami punktów kontrolnych (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: niski).

2. Schematy leczenia neoadjuwantowego u chorych zoperacyjnym rakiem odbytnicy

• Dla chorych leczonych schematami konwencjonalnymi zaleca się stosowanie RT w dawce 50-56Gy w 25-31fx (dawki powyżej 50,4Gy tylko u chorych, którzy mogą być kandydatami do postępowania nieoperacyjnego) z jednoczasową CHTH z (kapecytabina lub 5-FU), (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: wysoki).
• W przypadku chorych otrzymujących krótki kurs RT, zaleca się schemat 25Gy/5fx bez jednoczasowej CHTH (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: wysoki).
• W przypadku neoadjuwantowej R-CHTH zaleca się łączenie z RT jedynie z kapecytabiną lub 5-FU (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: wysoki).
• U chorych z rakiem odbytnicy w stopniu cT3-4 lub N+ leczonych neoadjuwantowo zaleca się zastosowanie TNT (z wyjątkiem chorych
  o niskim ryzyku nawrotu), (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: wysoki).
• W ramach leczenia neoadjuwantowego i przy braku cech ze strony guza zwiększających ryzyko wznowy miejscowej, zaleca się TNT
  z CHTH przed lub po długim cyklu R-CHTH lub po krótkim kursie RT.
  • Czynniki ryzyka wznowy miejscowej: guzy cT3-4 w dolnej odbytnicy, <5cm od brzegu odbytu, margines obwodowy resekcji
    w MR < 2mm, mrEMVI +, zajęcie węzłów chłonnych w miednicy (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: wysoki).
• W przypadku leczenia neoadjuwantowego i obecności cech guza zwiększających ryzyko wznowy miejscowej (jak wyżej), zaleca się TNT
  z wykorzystaniem CHTH przed lub po długim cyklu R-CHTH (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: wysoki).
• W powyższej sytuacji warunkowo zaleca się TNT z zastosowaniem krótkiego kursu RT i następnie CHTH (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: średni).
• W przypadku neoadjuwantowej CHTH jako element TNT zaleca się zastosowanie:
  • FOLFOX/CAPOX (3-4 miesiące) przed/po R-CHTH lub po krótkim kursie RT (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: wysoki).
  • mFOLFIRINOX przed R-CHTH (3 miesiące) – ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku, w złym stanie ogólnym, z obciążonym wywiadem (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: średni). 

3. Wskazania do postępowania nieoperacyjnego lub miejscowego wycięcia po przedoperacyjnej radiochemioterapii.

• U pacjentów leczonych TNT można warunkowo odstąpić od leczenia chirurgicznego po ocenie przez zespół wielodyscyplinarny
  w przypadku chorych na raka odbytnicy cT3-4 lub cN+ i cCR, które 1) chcą zachować narząd i 2) będą objęci ścisłą obserwacją (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: średni).
• Zachowanie narządu przez zastosowanie neoadjuwantowej R-CHTH i miejscowego wycięcia jest warunkowo zalecane u chorych na raka odbytnicy w stopniu cT2-3N0, u których uzyskano niemal całkowitą CR pod warunkiem: 1) lokalizacji guza w dolnej lub środkowej części odbytnicy i 2) maksymalnego wymiaru guza do 4cm i 3) chęci zachowania narządu przez pacjenta i 4) objęcia następnie ścisłą obserwacją (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: średni).
• W przypadku chorych, u których rozważane jest postępowanie nieoperacyjne, zaleca się RT w schemacie 50-56Gy/25-31fx
  z jednoczasową CHTH (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: średni).
• W przypadku chorych, u których planowane jest wycięcie miejscowe, zaleca się RT w schemacie 50-50,4Gy/25-28fx z jednoczasową CHTH (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: średni).
• W przypadku chorych, u których priorytetem jest postępowanie nieoperacyjne zaleca się jednoczasową R-CHTH, a następnie konsolidującą CHTH (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: średni).
• W przypadku postępowania nieoperacyjnego odpowiedź na leczenie należy oceniać za pomocą MRI miednicy z protokołem dedykowanym do oceny odbytnicy, TK jamy brzusznej/miednicy, rektoskopii/sigmoidoskopii oraz badania per rectum 2-3 miesiące
  po zakończeniu leczenia (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: średni).
• W przypadku postępowania nieoperacyjnego lub u pacjentów po resekcji miejscowej zaleca się aktywny nadzór przez min. 5 lat
  z wykorzystaniem:
  • rektoskopii/sigmoidoskopii oraz badania per rectum co 3-4 miesiące przez pierwsze 2 lata, następnie co 6-12 miesięcy,
  • MRI miednicy co 3-6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, następnie co 6-12 miesięcy,
  • TK klatki piersiowej/jamy brzusznej/miednicy co 6-12 miesięcy przez pierwsze 2 lata, następnie co 12 miesięcy.

4. Zalecenia dotyczące szczegółów radioterapii

• W przypadku chorych na raka odbytnicy w stopniu cT3-4 i/lub N+ CTV powinien obejmować: odbytnicę, węzły chłonne mezorektum, przedkrzyżowe, biodrowe wewnętrzne i zasłonowe (siła zaleceń: mocna, poziom dowodów: wysoki).
• W przypadku chorych z naciekiem stercza, pęcherzyków nasiennych, macicy, pochwy i/lub pęcherza moczowego należy rozważyć włączenie do CTV węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: niski).
• W przypadku chorych z naciekiem kanału odbytu należy dodatkowo włączyć do CTV węzły chłonne pachwinowe i biodrowe zewnętrzne (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: opinia ekspertów).
• Zaleca się stosowanie techniki IMRT/VMAT, szczególnie w przypadku napromieniania węzłów chłonnych pachwinowych i biodrowych zewnętrznych lub gdy technika 3D może wiązać się z wyższym ryzykiem toksyczności (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: niski).
• W przypadku chorych leczonych z zastosowaniem techniki IMRT/VMAT zaleca się stosowania codziennej weryfikacji obrazowej (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: opinia ekspertów).
• U pacjentów, u których CTV nie obejmuje węzłów pachwinowych, można zastosować pozycję na brzuchu z wykorzystaniem podkładki brzusznej (belly board) (siła zaleceń: warunkowa, poziom dowodów: niski).

Źródło: https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(24)00304-7/fulltext

 AN/IZ