W Practical Radiation Oncology opublikowano artykuł opisujący stosowanie radiochirurgii stereotaktycznej w celu zmniejszenia bólu w przebiegu raka trzustki.

Kwalifikacja chorych

• Kandydatami do SRS splotu trzewnego są chorzy z rakiem trzustki lub innymi nowotworami złośliwymi jamy brzusznej, u których występuje zespół bólu zaotrzewnowego związanego z naciekiem splotu trzewnego (opasujący ból w dolnej części pleców promieniujący do nadbrzusza).
• Kryteria kwalifikacji: stan ogólny 0-2 wg ECOG (możliwa kwalifikacja pacjentów w gorszym stanie) z niekontrolowanym bólem (>5 w skali BPI-SF) pomimo prowadzonego leczenia przeciwbólowego.
• Nie stosuje się rygorystycznych punktów odcięcia dotyczących długości oczekiwanego przeżycia – leczenie ma na celu złagodzenie objawów u pacjentów w stanie terminalnym.
• Chorzy są kwalifikowani do SRS na konsylium ds. nowotworów przewodu pokarmowego.
• Dodatkowe badania obrazowe nie są wymagane (poza badaniem TK wykonanym w ciągu ostatnich 3 miesięcy).

Symulacja

• Do planowania RT wykonuje się bad. TK na wstrzymanym wydechu i 4D-CT (kończyny górne powinny znajdować się nad głową lub wzdłuż tułowia). Jeśli pacjent nie jest wstanie wstrzymać wydechu – wówczas TK na swobodnym oddechu.
• Badanie powinno obejmować obszar od rozdwojenia tchawicy do min. kręgu L5.
• Można zastosować kontrast doustny lub dożylny (jeśli warunki anatomiczne są wymagające lub istnieje potrzeba wrysowania naczyń, jelit lub guza).

Konturowanie

• Zalecane OAR: rdzeń kręgowy, wątroba, nerki, żołądek, dwunastnica, jelito cienkie, jelito grube, przełyk i „bowel bag”; konturowanie – wytyczne RTOG (link na końcu tekstu).
• U pacjentów po operacji Whipple’a, u których wykonano rekonstrukcję dróg żółciowych, zrekonstruowane drogi żółciowe można konturować jako jelito cienkie.
• Splot trzewny jest zlokalizowany do przodu od aorty, w okolicy odejścia pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej i tętnic nerkowych od aorty brzusznej.
• Przednią i boczną powierzchnię aorty od Th12 do L2 włącznie należy objąć za pomocą okrągłego pędzla o średnicy 5mm (surogat splotu trzewnego).
• Oprócz splotu trzewnego można napromienić również guz trzustki. Wówczas GTV może obejmować cały guz lub jego część (np. guz przylegający do splotu trzewnego w promieniu 2cm), aby zmniejszyć ucisk na splot i jednocześnie ochronić OAR.
  • Zaleca się stworzenie następujących struktur: GTVp1 – obszar guza do napromienienia; CTVp1 – symetryczne poszerzenie GTVp1 do 5mm we wszystkie strony z usunięciem obszaru nakładającego się na OAR; PTVp1 – poszerzenie CTVp1 o 5-10mm.
• Stosuje się SRS w dawce 8-15Gy (najczęściej 10-15Gy), w zależności od bliskości narządów krytycznych.

Planowanie radioterapii

• Aby osiągnąć wysoką dawkę w PTV i jednocześnie ochronić OAR, stosuje się technikę dose painting – obszar tarczowy bliżej jelita otrzymuje niższą dawkę, a bardziej oddalony - wyższą.
• Należy pamiętać, że struktura PTV nie odpowiada definicji wg ICRU, ponieważ nie jest stworzona na podstawie CTV, a na objętościach anatomicznych.
• PRV tworzy się poszerzając jelito cienkie poprzez dodanie dwóch izotropowych marginesów – 0,5cm i 1cm.
• Po wrysowaniu splotu trzewnego, poszerza się go o 0,5cm.
• Jeśli napromienia się dodatkowo guz trzustki – wówczas należy poszerzyć go o 1cm lub (jeśli stosuje się 4D-CT) tworzy się ITV z mniejszym marginesem.
• Każdy obszar poszerzonego guza/splotu trzewnego nakładający się na OAR musi zostać usunięty.
• W zależności od stopnia nakładania się utworzonych struktur za pomocą operacji Boolean należy stworzyć:
  • PTV25 – splot trzewny poza obszarami w pobliżu jelita cienkiego (<1cm)
  • PTV20 – obszar otaczający splot trzewny poza obszarami poniżej 1cm od jelita cienkiego, poza obszarem PTV25
  • PTV10 – obszar otaczający splot trzewny zlokalizowany < 5mm od jelita cienkiego
  • PTV15 – obszar otaczający splot trzewny pomiędzy 5-10mm od jelita. Struktura utworzona przez wycięcie poprzednich objętości od całkowitej objętości.
• Nie dodaje się dodatkowych marginesów.
• Uproszczony schemat wyznaczania obszaru do napromienienia:

• Zalecane pokrycie obszaru tarczowego i dawki tolerancji dla OAR przedstawiono w tabeli poniżej.
• Zaleca się kontrolę wrysowanych obszarów i planu leczenia przez innego radioterapeutę.

Leczenie

• Przed SRS żołądek nie powinien być nadmiernie wypełniony – jak w trakcie wykonywania TK do planowania radioterapii.
• Powinno się włączyć profilaktyczne leczenie przeciwwymiotne, np. 8mg ondansetronu i 8mg deksametazonu na 1h przed SRS.
• Przez min. 1 miesiąc należy stosować IPP w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego.
• Można zmodyfikować leczenie przeciwbólowe przed SRS, aby zapewnić choremu komfort podczas radioterapii.
• W przypadku systemów przezskórnej podaży leków przeciwbólowych, należy je umieścić poza obszarem wiązki terapeutycznej (nad ramionami lub poniżej stóp). Zaleca się wyłączenie urządzenia i przejście na czas SRS na leki doustne.
• Wskazana przerwa w leczeniu systemowym: 6 dni przed/po SRS
• W przypadku biegunki po leczeniu można włączyć loperamid.
• Zalecana technika: VMAT 6/10MV FFF, IGRT: CBCT – należy dostosować się do kręgów i aorty oraz upewnić się, że bowel bag jest poza obszarem wysokiej dawki (15Gy).

Źródło: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40738246/

BFI-SF: https://static.medicine.iupui.edu/divisions/rheu/content/physicians/BRIEF_PAIN_INVENTORY.pdf

Wytyczne konturowania RTOG: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4285338/