yPTRO

portal edukacyjny
dla lekarzy

Przewodnik po radioterapii stereotaktycznej u chorych na raka gruczołu krokowego (PCa) na podstawie wybranych przypadków klinicznych

‹ wróć

Radiosurgery Society opublikowało przewodnik po SBRT u szczególnie wymagających pacjentów z rakiem gruczołu krokowego w formie analizy przypadków klinicznych z komentarzami.

 

Przypadek 1.

  • Pacjent 78-letni, obciążony internistycznie, IPSS 8.
  • Adenocarcinoma IR, cT1cN0M0, Gleason 4+3=7, PSA 8,1ng/ml; MRI PI-RADS-5, obj. 112ml.
  • ADT dwa miesiące przed SBRT (ADT łącznie 6 miesięcy)– spadek objętości do 61ml.
  • Zastosowano hydrożelowy ekspander.
  • SBRT (40Gy/9Gy co 2-gi dzień), obszar: gruczoł krokowy + 1cm pęcherzyków nasiennych.
  • Tydzień przed SBRT włączono tamsoluzynę 0,4mg/d, dawkę podwojono + dodano NLPZ (powikłania: GU- G2, GI – G0).
  • Po SBRT IPSS 10, PSA 0,15ng/ml.

 

  1. SBRT i powikłania po leczeniu u pacjenta z dużą objętością gruczołu
  • Ryzyko powikłań (GU/GI) po RTH/BTH wyższe w przypadku większego gruczołu (>100ml).
  • Można zastosować ekspander i odpowiednie wypełnienie pęcherza moczowego.
  • Nie zaleca się neoadjuwantowego włączenia ADT tylko w celu zmniejszenia narządu.
  • Powikłania po SBRT mogą być bardziej nasilone u pacjentów wyjściowo z dolegliwościami dyzurycznymi – można profilaktycznie włączyć alfa1-antagonistów, GKS, NLPZ, inhibitory fosfodiesterazy. SBRT w oparciu o MRI może zmniejszyć ryzyko powikłań.
  • Zalecana jest ostrożność w kwalifikacji do SBRT pacjentów po TURB.

 

  1. Schematy SBRT
  • Najczęściej schematy 32,5-40 Gy w 5 frakcjach co drugi dzień.

 

  1. Margines CTV-PTV
  • CTV = gruczoł +/- proksymalny 1cm pęcherzyków nasiennych (w zależności od grupy ryzyka).
  • Margines CTV-PTV w zależności od możliwości oceny ruchomości - zazwyczaj 5mm, od strony odbytnicy 3-5mm, w przypadku przeprowadzenia SBRT pod kontrolą MRI - 2mm.

 

  1. Rola ekspandera hydrożelowego
  • Brak jednoznacznych danych w SBRT.

 

  1. Miejsce ADT w SBRT
  • Brak danych z badań prospektywnych.
  • Nie zaleca się odstępowania od ADT u pacjentów leczonych SBRT.

 

Przypadek 2.

  • Pacjent 67-letni obciążony internistycznie, m.in. wrzodziejące zapalenie jelita grubego w fazie remisji; IPSS 10 (nykturia, słaby strumień moczu).
  • Rak gruczołowy HR, PSA 17,6ng/ml, cT2aN0M0, Gleason 4+4=8.
  • MR: zmiana 3,3cm, objętość gruczołu 33ml, PI-RADS 5.
  • Leczenie: MRI-SBRT, 40Gy/5 frakcji co drugi dzień, obszar: gruczoł krokowy + 1cm pęcherzyków nasiennych. SIB na obszar GTV (42Gy), ADT przez 24 miesiące.

 

  1. SBRT u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka
  • Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo (4-letni biochemiczny RFS 82%, przeżycie wolne od przerzutów odległych 89%, toksyczność 3+ GU - 2,3%, GI - 0,8%). Brak badań prospektywnych z FU >5 lat.

 

  1. SBRT u pacjentów z chorobami zapalnymi przewodu pokarmowego
  • Schematy 35-36,25Gy w 5 frakcjach względnie bezpieczne, nie zaleca się SBRT u pacjentów w aktywnej fazie choroby i w trakcie farmakoterapii z uwagi na jej zaostrzenie w ciągu roku przed SBRT.
  • Nieco większe ryzyko powikłań GI i GU w st. 1-2.
  • Zaleca się węższe marginesy od strony odbytnicy, zastosowanie ekspandera, monitorowanie położenia targetu (np. w MRI).

 

  1. SBRT a elektywne napromienianie regionalnych węzłów chłonnych (grupa HR)
  • Dane dostępne w literaturze nie pozwalają na jednoznaczne postawienie wniosków. Oczekiwane są wyniki badań prospektywnych (PACE NODES).

 

  1. Boost na obszar GTV
  • Boost w dawce 45-55Gy na obszar zmian uwidocznionych w badaniach MR (DIL) przy 35-36,25Gy na cały gruczoł jest skuteczny i bezpieczny, ale brak wyników wieloletnich oceniających wpływ eskalacji dawki na wyniki leczenia i lokalizację ewentualnej wznowy.

 

  1. MRI-SBRT a toksyczność leczenia
  • MRI-SBRT pozwala na zmniejszenie marginesu (2mm), lepszą ochronę OAR i ocenę położenia obszaru tarczowego w czasie rzeczywistym, co wpływa na redukcję ostrych odczynów GI/GU 2+.

 

  1. SBRT u pacjentów z ciałami obcymi
  • Bezwzględne przeciwwskazanie do MRI – wszczepiony kardiowerter/stymulator. Względne przeciwwskazania – znaczniki, protezy.
  • U pacjentów z protezą stawu biodrowego można przeprowadzić SBRT pod warunkiem barku istotnych artefaktów.

 

  1. Dawki tolerancji
  • Unikać hot-spotów > 105% dawki przepisanej w obrębie pęcherza moczowego, odbytnicy i cewki. V80% dawki przepisanej powinna wynosić <10-20cm3.

 

Źródło:

https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(23)00237-0/fulltext

Autorki:

Dr n. med. Aleksandra Napieralska – wybór tematu, recenzja merytoryczna

Lek. Izabela Zarębska – opracowanie tematu