Konsensus i zalecenia ESTRO dotyczące łączenia radioterapii z leczeniem systemowym w raku piersi [1].

1. Eksperci byli zgodni w następujących kwestiach: potrzeby badań prospektywnych oceniających bezpieczeństwo połączenia RT i nowych leków biologicznych w perspektywie długoterminowej ze szczególnym uwzględnieniem parametrów leczenia promieniami; konieczności poinformowania pacjenta o korzyściach, ryzyku oraz wątpliwościach związanych z połączeniem RT i nowych leków (poziom wiarygodności V, siła zalecenia A).
2. Aktualne dane dotyczące bezpieczeństwa nowoczesnego leczenia systemowego w połączeniu z RT:
   • Inhibitory CDK4/6 - można rozważyć w przypadku jednoczasowej paliatywnej lub radykalnej RT pozaczaszkowej (IV/B).
   • Inhibitory PIK3 – nie łączyć z RT (V/D).
   • Inhibitory mTOR– nie łączyć z RT (V/C).
   • Leczenie anty-HER2:
     • Pertuzumab i trastuzumab można łączyć z RT (I/A), również w przypadku napromieniania mózgowia (IV/B).
     • Lapatynib jest bezpieczny z jednoczasową RT (II/B), również w przypadku napromieniania mózgowia (II/B).
   • Immunokoniugaty
     • Trastuzumab emtanzyna – można rozważyć połączenie z RT (II/B), z wykluczeniem RT na obszar mózgowia (IV/D).
   • Inhibitory PARP
     • Nie łączyć z RT poza badaniami klinicznymi (II/D).
   • Immunoterapia
     • Można rozważyć połączenie z lokoregionalną RT (II/B) i w zaawansowanym raku piersi (II/B).

Zalecenia EANM-SNMMI dotyczące roli 2-[¹⁸F]FDG PET/CT w raku piersi NST [2].

W ramach współpracy EANM-SNMMI stworzono zalecenia dotyczące zastosowania 2-[¹⁸F]FDG PET/CT w raku piersi NST (no special type).

1. Przygotowanie i przeprowadzenie badania 2-[¹⁸F]FDG PET/CT.
   • Badanie przeprowadzić 7-10 dni po rozpoczęciu leczenia hormonalnego, min. 10 dni po ostatniej dawce CHTH/HTH i min. 3 miesiące po RT.
   • Nie przerywać leczenia systemowego celem wykonania badania.
2. Wyniki fałszywie pozytywne – zmiany łagodne, zapalne, pooperacyjne, fizjologiczny zwiększony wychwyt znacznika, stan po szczepieniu, leczeniu systemowym, podaniu czynników wzrostu granulocytów, choroby autoimmunologiczne, złamania kości.
3. Wyniki fałszywie negatywne – zmiany <10mm, guzy low-grade, niektóre typy histologiczne (np. DCIS, guzy z różnicowaniem neuroendokrynnym), niska gęstość komórek guza (np. martwica), artefakty i bliskość narządów z dużym fizjologicznym wychwytem znacznika, nieprawidłowa kwalifikacja pacjenta i przeprowadzenie badania (np. hiperglikemia, artefakty oddechowe), trwające leczenie systemowe.
4. W przypadku podejrzanej zmiany w piersi w bad. 2-[¹⁸F]FDG PET/CT wykonanym z innego powodu należy przeprowadzić bad. przedmiotowe, MMG/USG piersi +/- biopsja.
5. Kryteria odpowiedzi metabolicznej.
   • Ocena wg PERCIST lub kryteriów EORTC PET (III/C), u pacjentów leczonych immunoterapią wg wytycznych EANM (IV/D).
   • W wyniku badania należy uwzględnić wartości SUVmean, SUVmax, MTV (metabolic tumor volume) i TLG (total lesion glycolysis) – znaczenie prognostyczne (I/A).
6. Wskazania do badania 2-[¹⁸F]FDG PET/CT.
   • Badanie wyjściowe
     • W stadium I nie zaleca się wykonywania badania (II/B).
     • Może być pomocne w cIIA – brak wystarczających dowodów (III/C).
     • Zaleca się w IIB (przed operacją), III (w tym rak zapalny) (II/B) i IV (poza mózgowiem) (III/C); może zastąpić (ale nie łączyć) konwencjonalne bad. obrazowe wykonane celem stagingu (II/B). W IIb i III zaleca się wykonanie badania celem planowania radioterapii (III/C).
   • Odpowiedź na leczenie
     • Można wykorzystać celem oceny odpowiedzi na leczenie w raku z cechą M0, szczególnie w TNBC i HER2+ (II/B)
       oraz w przypadku cechy M+, szczególnie przy przerzutach do kości (III/C).
   • Podejrzenie wznowy
     • Celem określenia lokalizacji i rozległości wznowy, gdy konwencjonalne badania obrazowe są niejednoznaczne (I/A).
     • U pacjentów z objawami/podejrzeniem przerzutów (I/A), przy wzroście poziomu markerów nowotworowych (II/B),
       przed wykonaniem biopsji (IV/D), do planowania RT (III/C).
     • Badanie może zastąpić CT/RTG kości (II/B).

Praktyczne wytyczne dotyczące planowania leczenia IMRT/VMAT u pacjentów z rakiem piersi [3].

W „Advances in Radiation Oncology” opublikowano zalecenia dotyczące strategii planowania radioterapii IMRT/VMAT w przypadku raka piersi.

1. C-arm vs. O-arm
   • C-arm
     • Zaleca się stosowanie wiązek FF (flattering fliter) celem ułatwienia procesu optymalizacji i zmniejszenia niejednorodności dawki. Wiązki FFF (flattering filter free) mogą też być wykorzystywane.
     • W przypadku wiązek FF i techniki konformalnej 3D do uzyskania jednorodnego rozkładu dawki potrzebne są kliny
       lub modulacja za pomocą techniki Field-in-Field (FiF).
     • Rozmiar pola ograniczonego szczękami powinien być dopasowany do maksymalnego ruchu listków kolimatora MLC. Zalecane jest śledzenie ruchu szczęk.
   • O-arm
     • Poza tomoterapią i MR-linac jedynym urządzeniem z O-ringiem jest Halcyon.
     • Halcyon nie ma szczęk, wykorzystuje dwa kolimatory (ruchomy i nieruchomy) i MLC (lepsza ochrona OAR).
     • Zaleca się stosowanie pojedynczej wiązki fotonów FFF o energii 6 MV – uważać na dawkę na skórze.
     • Użycie Halcyona może być ograniczone w przypadku RT węzłów chłonnych nadobojczykowych (wymiar pola 28x28cm).
       W zależności od wersji urządzenia można zwiększyć wymiary pola do 36/38,5cm.
     • Pacjent na aparacie powinien być ułożony tak, aby była wolna przestrzeń między nim a kapsułą urządzenia.
       Można zastosować unieruchomienie z deską w pozycji leżącej na plecach z obiema rękami uniesionymi nad głową lub deską piersiową pod kątem 7,5° w celu ustabilizowania piersi i brzucha.

2. Strategie planowania IMRT
   • Możliwe do przeprowadzenia na aparatach wyposażonych w C-arm i O-ring.
   • Zapewnia odpowiednia pokrycie targetu i ochronę OAR.
   • Four-fields butterfly – układ 4 pól (po 2 przyśrodkowe i boczne, odstęp 15-20 stopni), zapewnia dobre pokrycie targetu
     i jednorodny rozkład dawki, jednocześnie oszczędzając OAR. Można zastosować na obszar piersi, ściany klatki piersiowej
     i obszarów węzłowych, raczej nie w SIB. U pacjentów z deformacjami klatki piersiowej można zmodyfikować kąta pól bocznych lub dodać dodatkowe pola, szczególnie w przypadku targetu po lewej stronie.
   • Dwa pola tangencjalne – prostsze rozwiązanie, zalecane gdy ściana klatki piersiowej nie jest istotnie wklęsła. Ustawienie szczęk
     i kąty kolimatora jak w IMRT typu butterfly.
3. Strategie planowania VMAT
   • Duże łuki - układ składa się z dwóch częściowych łuków. Umożliwia to wysokie pokrycia targetu i niską heterogenność dawki kosztem dawki wyjściowej w obszarze narządów krytycznych po drugiej stronie. Preferowane w RT węzłów.
   • Sparowane krótkie łuki (butterfly VMAT) – 1 łuk przyśrodkowy i 1 boczno-tylny. Ustawienie łuków pozwala na ominięcie niektórych obszarów z przodu piersi i ochronę OAR. Przydatne w RT piersi bez węzłów +/- SIB. Szczególnie w zmianach po lewej stronie – redukcja dawki wyjścia.
4. Wyznaczanie targetu a skóra
   • Z uwagi na bliskość skóry należy zwrócić szczególną uwagę na pokrycie targetu i zmniejszenie ryzyka odczynów popromiennych na skórze.
   • Jeśli nie ma nacieku skóry, należy „odsunąć” od niej target. Zaleca się objęcie 95% targetu izodozą 95% i odcięcie obszaru tarczowego 3-5mm od skóry. Szczególnie istotne w aparatach typu Halcyon z wiązką FFF.
5. Optymalizacja i obliczanie dawki
   • Obliczanie dawki końcowej i normalizacja planu – obecnie systemy planowania wykorzystują algorytm typu B lub C (zalecany). Wszystkie plany powinny być normalizowane wg zaleceń ICRU 83.
   • Unikanie nadmiernej modulacji – w odwrotnym planowaniu może dojść do generowania optymalnych map fluencji o wysokich współczynnikach modulacji. Ich konwersja może skutkować mniej dokładnymi obliczeniami dawki i w konsekwencji dużą liczbą MU na pole/łuk, małym otwarciem szczęk i rozłączeniem obszarów. Zarówno w IMRT, jak i w VMAT należy przeprowadzić optymalizację fluencji za pomocą narzędzi w systemach planowania RT.
   • Gorące punkty – zaleca się stosowanie dedykowanych narzędzi celem ograniczenia ryzyka gorących punktów w pobliżu targetu, szczególnie istotne w przypadku RT węzłów chłonnych.
6. Z uwagi na brak marginesu CTV-PTV w kierunku skóry, zaleca się rozszerzenie fluencji o 1-1,5 cm poza obrys ciała – pozwala to na zmniejszenie ryzyka niedopromienienia guza bezpośrednio pod skórą.
7. Brak wrysowanego targetu – w rzadkich przypadkach, gdy radioterapeuta nie wrysował obszaru tarczowego, można zaplanować leczenie za pomocą pól tangencjalnych przy użyciu np. FiF. PTV można stworzyć za pomocą autokonturingu, ale konieczna jest kontrola lekarza specjalisty. W wymagających przypadkach trzeba zmodyfikować wrysowanie targetu.

 Źródła:

[1]https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S147020452300534X?dgcid=coauthor

[2] https://link.springer.com/article/10.1007/s00259-024-06696-9

[3] https://www.advancesradonc.org/article/S2452-1094(24)00098-8/fulltext

Autorki: AN/IZ