W zielonym żurnalu opublikowano artykuł, w którym podsumowano aktualny stan wiedzy na temat popromiennego zapalenia płuc (radiation pneumonitis, RP). Przedstawiono także wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia RP [1].

 

• Mechanizm i czynniki ryzyka

Popromienne uszkodzenie płuc (RILD, radiation induced lung disease) jest procesem zapalnym wywołanym uszkodzeniem tkanki płuc
i komórek układu odpornościowego przez promieniowanie jonizujące, co uruchamia kaskady sygnałowe prowadzące do ostrej fazy zapalenia związanej z obrzękiem miąższu płuc (zwykle 4-12 tyg. po RT), a w dalszej perspektywie – do włóknienia płuc (RPF, radiation induced pulmonary fibrosis).

Wpływ na rozwój RILD mają m.in.: czynniki genetyczne, styl życia, wiek, choroby współistniejące (śródmiąższowa ch. płuc), płeć, lokalizacja guza, technika radioterapii, dołączenie immunoterapii. Zaleca się ograniczenie V20 do <35% i MLD <23 Gy.

 

• Diagnostyka

Rozpoznanie na podstawie objawów (gorączka, duszność, suchy kaszel, ból w klatce piersiowej), czasu od RT (1-6 miesięcy po), wywiadu
oraz charakterystycznych zmian w badaniach obrazowych (obraz typu mlecznej szyby w fazie ostrej, w późnej – włóknienie i rozstrzenie oskrzeli – po 6-12 miesiącach); badania czynnościowe płuc wykazują spadek pojemności i zdolności dyfuzyjnej, a badania krwi podwyższony poziom markerów stanu zapalnego.

Do oceny stopnia nasilenia RP stosuje się skalę CTCAE v5 [2]. Pomocne w diagnostyce może być badanie PET/CT, można rozważyć bronchoskopię z posiewem BAL-u.

U pacjentów po leczeniu systemowym należy odróżnić RP od zapalenia płuc indukowanego immunoterapią (ICI-pneumonitis).

Radiation recall pneumonitis (RRP) to opóźnione zapalenie płuc, zazwyczaj bardziej nasilone niż RP, szczególnie w przypadku niewielkiego odstępu czasowego między radioterapią a leczeniem systemowym. Najczęściej spowodowane przez taksany, antracykliny, gemcytabinę, inhibitory EGFR, anty-VEGF, mTOR, HER-2 i BRAF.

 

• Leczenie

Pacjenci bezobjawowi - obserwacja i kontrole co 3–6 miesięcy.

Objawowe RP - prednizon w dawce 0,5 mg/kg/dzień przez 2 tygodnie, następnie stopniowo zmniejszać dawkę w ciągu 4–6 tygodni.

W łagodnych przypadkach – wziewne GKS (budezonid 400mg/ 2d przez 14 dni),  w cięższych hospitalizacja i prednizon 1–2 mg/kg/dzień iv.

W przypadku braku poprawy można rozważyć inne leki immunosupresyjne (np. azatiopryna, cyklosporyna).

Profilaktyka P. jiroveci – sulfametoksazol 800mg i trimetoprim 160mg x 1/d.

Przy zapaleniu płuc związanym z immunoterapią obowiązują wytyczne ESMO [3] – wstrzymać immunoterapię i włączyć GKS  (1–2 mg/kg prednizonu lub metyloprednizolonu przez 24-72h, następnie redukcja przez 4-8tyg.), z możliwością dodania leków immunosupresyjnych
w przypadku braku poprawy.

Przy zwężeniu dróg oddechowych można dołączyć B2-agonistów. Wspomagająco stosować tlenoterapię, rehabilitację oddechową i leczenie chorób współistniejących.

 

• Wytyczne ESTRO

 

 

Wytyczne		Poziom dowodów	Siła zalecenia
Czynniki ryzyka	V20 lub MLD (mean lung dose) jak najmniejsze; wziąć pod uwagę odpowiednie pokrycie targetu oraz ochronę OAR. V20 < 35% i MLD <23Gy. Wykorzystać technikę 4D-IGRT, kontrolę ruchomości, VMAT i IGRT celem zmniejszenia marginesów. W przypadku podejrzenia choroby śródmiąższowej płuc skonsultować pacjenta przez pulmonologa. Można przeprowadzić SBRT pod warunkiem spełnienia warunków z badania ASPIRE-ILD [4]. Przy wyborze rodzaju i czasu leczenia systemowego należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko RP.	Opinia ekspertów	Mocne
Recall pneumonitis	Diagnoza i leczenie wg wytycznych RP. Jeśli chory otrzymał leczenie systemowe przez pojawieniem się objawów – zastosować wytyczne ESMO	Opinia ekspertów	Warunkowe
Diagnostyka	Różnicować z innymi przyczynami. Przeprowadzić badanie fizykalne, zlecić bad. obrazowe, laboratoryjne i ewentualnie bad. popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych.	Opinia ekspertów	Mocne
Leczenie	RP w st. 2 i wyżej (bez immunoterapii) - prednizon 0,5mg/kg mc/dzień (maks. 40mg/d) przez 2 tyg. następnie stopniowa redukcja (czas leczenia 4-6tyg). Preferowane leczenie doustne. Chorzy w trakcie immunoterapii - zgodnie z wytycznymi ESMO.	Opinia ekspertów	Mocne

 

Źródła:

[1] https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(25)00132-X/fulltext

[2] https://dctd.cancer.gov/research/ctep-trials/for-sites/adverse-events/ctcae-v5-5x7.pdf

[3] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0923753422041874

[4] https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2815670

 

AN/IZ