W 2023 roku ukazały się dwie metaanalizy PENTEC (Pediatric Normal Tissue Effects in the Clinic), które podsumowały dostępne dane na temat upośledzenia płodności i zaburzeń hormonalnych u chłopców [1] i dziewczynek [2] (pacjenci poniżej 18 roku życia) poddanych radioterapii.  

 Chłopcy: 

• Popromienne uszkodzenie jąder prowadzące do upośledzonej spermatogenezy zależy od dawki całkowitej, frakcyjnej, objętości napromienianych jąder i ewentualnej CHTH.
• Ryzyko powikłań zależy od lokalizacji leczonego obszaru: (1) napromienianie incydentalne – obszar leczony znajduje się w miednicy (chłoniaki, mięsaki, seminoma) i (2) bezpośrednie napromienianie jąder – ostra białaczka limfoblastyczna, rak in situ jądra, rzadko mięsaki.
• Komórki Leydiga są odporne na promieniowanie, więc testosteron długo pozostaje w normie. W przypadku średniej dawki w obszarze jąder poniżej 0,2Gy poziom testosteronu zazwyczaj jest w normie. Dawka 0,2-12Gy powoduje nieprawidłowy poziom u 25% pacjentów, a 12-19Gy u 40%, powyżej 20Gy u min. 68%.
• Niski poziom testosteronu objawia się mi.in. zaburzonym/opóźnionym dojrzewaniem, impotencją, ginekomastią, obniżoną gęstością kości, wzrostem BMI, zaburzeniami kognitywnymi.
• W przypadku średniej dawki otrzymanej przez jądra poniżej 1 Gy ryzyko oligospermii wynosi 44-80% i u ponad 75% chłopców spada po upływie ok. roku. W przypadku dawki powyżej 1 Gy odsetek oligospermii wynosi ponad 90%.
• Poziom FSH jest prawidłowy w przypadku średniej dawki w obszarze jąder poniżej 0,2Gy, dawka powyżej 0,5Gy powoduje nieprawidłowy poziom hormonu u ponad 40% pacjentów.
• Poziom LH jest nieprawidłowy u 33-75% pacjentów, którzy otrzymali powyżej 0,5Gy na obszar jąder.
• Ryzyko nieodwracalnych powikłań ze strony układu rozrodczego wzrasta w przypadku dawki powyżej 10Gy. Dawka poniżej 10Gy zazwyczaj powoduje odwracalną oligo- lub azoospermię.
• Radioterapia OUN może uszkodzić oś podwzgórze-przysadka i powodować niedobór FSH/LH oraz hormonu wzrostu.

 Dziewczynki:

• Powikłania leczenia onkologicznego mające największy wpływ na płodność dotyczą jajników, macicy i pochwy.
• Ekspozycja obu jajników na RTH może spowodować zaburzenia endokrynologiczne (niedobór estrogenu wpływa również na gęstość kości i układ krążenia) oraz upośledzenie płodności.
• Najpoważniejsze powikłania ze strony jajników to AOF (acute ovarian failure – trwały brak miesiączki w ciągu 5 lat od rozpoznania nowotworu, brak dojrzewania płciowego, brak pierwszej miesiączki do 18rż po leczeniu onkologicznym) i POI (premature ovarian insufficiency - trwałe zatrzymanie miesiączkowania przed 40rż).
• Ryzyko AOF/POI wzrasta wraz z wiekiem pacjentki, dawką RTH na najmniej narażony jajnik i ewentualną CHTH.
• RTH u rocznej dziewczynki wiąże się z ponad 50% ryzykiem AOF w przypadku dawki 24Gy (bez CHTH), 22,5Gy (+ CHTH w dawce 10mg/m2) i 17Gy (+CHTCH w dawce 30mg/m2).
• Trudność w określeniu położenia jajników w TK podczas planowania RTH – małe wymiary, duża ruchomość.
• Zaleca się maksymalne ograniczenie dawki na najmniej narażony jajnik. Priorytetem jest wyleczenie choroby onkologicznej.
• Można rozważyć modyfikacje leczonego obszaru, protonoterapię, chirurgiczną relokację jajnika/jajników, zamrożenie części jajnika, pobranie komórek jajowych.
• Powikłania ze strony macicy: zmniejszenie organu, uszkodzenie naczyń, włóknienie, dysfunkcja endometrium, które wiążą się z ryzykiem utraty ciąży, porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej. Nie wykazano związku z RTH a ryzykiem powstania wad wrodzonych
  u potomstwa.
• Powikłania ze strony pochwy to: włóknienie, zwężenie, ścieńczenie śluzówki, suchość.
• W przypadku macicy i pochwy nie ustalono bezpiecznej dawki promieniowania. Z uwagi na duże ryzyko powikłań, zaleca się maksymalną ochronę narządów. Istnieją dowody na ryzyko poważnego zmniejszenia wymiarów macicy w przypadku narażenia na dawkę większą niż 12Gy. Dawki powyżej 5Gy zwiększają ryzyko powikłań ze strony pochwy (dane dot. dorosłych).

 

Źródła:

[1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37791936/

[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37804257/

 

Autorki:

Dr n. med. Aleksandra Napieralska – wybór tematu, recenzja merytoryczna

Lek. Izabela Zarębska – opracowanie tematu