Międzynarodowy konsensus NRG Oncology

 

Konturowanie obszaru wysokiej dawki GTV/CTV – dotyczy wszystkich guzów

• Zawiera: guz pierwotny + zajęte węzły chłonne (węzły > 1cm i/lub wzmacniające się kontrastowo) na podstawie badań obrazowych (TK, MT, PET).
• Tętnica trzewna, tętnica krezkowa górna, żyła krezkowa górna i żyła wrotna - objąć całe naczynie (w przekroju osiowym) w promieniu 5mm od guza z marginesem 5mm. W przypadku guzów ogona trzustki objąć tętnicę śledzionową.
• Objąć naciek nowotworowy okołotrzustkowej tkanki tłuszczowej.

Konturowanie obszaru niskiej dawki CTV – guzy głowy, szyi lub proksymalne guzy trzonu trzustki

• Część A:
  • Należy dodać izotropowy 10-milimetrowy margines wokół guza pierwotnego i zajętych węzłów chłonnych (w przypadku indukcyjnego leczenia systemowego rozważyć włączenie obszaru sprzed CHTH). Nie włączać rutynowo żołądka i jelita do CTV (wyciąć, w tym: dwunastnicę).
  • Objąć całą głowę trzustki.
• Część B:
  • Góra: włączyć splot trzewny od poziomu 10mm powyżej odejścia pnia trzewnego od aorty aż do podziału pnia na tętnicę śledzionową i wątrobową wspólną (do poziomu odejścia tętnicy żołądkowo-dwunastniczej) + margines 5-10mm;  
  • Tył: poszerzyć obszar do przedniego brzegu aorty i żyły głównej dolnej, aby objąć tkankę tłuszczową zawierającą zewnątrztrzustkowe sploty nerwowe; rozważyć włączenie ż. wrotnej na wysokości t. wątrobowej wspólnej i przedniej cz. aorty.
  • Bocznie: objąć żyłę wrotną oraz połączenie wrotno-śledzionowe. Z lewej strony granicą jest margines obejmujący pień trzewny i tętnicę krezkową górną (5-10mm; z wyłączeniem żołądka i jelit).
  • Przód: objąć tętnicę krezkową górną z marginesem 5-10mm. Można włączyć żyłę krezkową górną na wysokości objęcia tętnicy krezkowej górnej i/lub guza. Na tym poziomie można przesunąć tylną granicę do przodu, wyłączając z CTV aortę.
  • Dół: na wysokości pierwszej gałęzi czczej tętnicy krezkowej górnej.
• Połączyć A i B.

Konturowanie obszaru niskiej dawki CTV – dystalne guzy trzonu i ogona trzustki

• Część A
  • Utworzyć 10-milimetrowy izotropowy margines wokół guza pierwotnego i zajętych węzłów chłonnych – jak wyżej.
    Nie powinno się obejmować nerki i śledziony, jeśli nie są zajęte przez naciek nowotworowy.
  • Objąć dystalną część głowy trzustki. W przypadku guzów ogona trzustki objąć cały ogon, a w przypadku trzonu cały trzon.

• Część B
  • Góra: od poziomu odejścia pnia trzewnego od aorty. Na tej wysokości włączyć obszar 15-20mm wokół tętnicy śledzionowej.
    Można dodać 5-10mm marginesu wokół pnia trzewnego w zależności od rozległości guza.
  • Kontynuować CTV do wysokości trzustki, można połączyć tętnicę śledzionową i pień trzewny wraz z leżącą między nimi trzustką.
  • Dół: CTV kończy się poniżej pierwszej czczej gałęzi tętnicy krezkowej górnej.
• Połączyć A i B.

Planowanie leczenia

• Konturowanie: CT do planowania leczenia z kontrastem, w trzech fazach (tętnicza, trzustkowa i wrotna 25, 40 i 70s po podaniu).
  W przypadku braku możliwości (np. gdy wykonywane jest TK z kontrolą oddechu), należy wykonać badanie diagnostyczne wielofazowe.
• Jeśli nie można wykona badania w więcej niż jednej fazie – wówczas kontrast podać w 40-50 sek.
• Można zastosować kontrast doustny, aby ułatwić konturowanie jelita cienkiego (unikać z powodu konieczności wykonywania badań na czczo).
• W każdym przypadku wykonywać ocenę oraz obrazowanie i leczenie uwzględniające kontrolę ruchomości targetu gdy ruchomość obszaru tarczowego > 5mm. (np. abdominal compression, wstrzymany oddech).
• Skany CT wykonać co 2 mm lub mniej.
• Zaleca się wykorzystanie znaczników, ale można również skorzystać z metalowych stentów (wówczas większe marginesy).
• Do konturowania można wykorzystać fuzję CT z MRI lub PET.
• Zalecane schematy RT:
  • 5 frakcji - d.f.: 10Gy (obszar wysokiej dawki) i 6,6 Gy (obszar niskiej dawki)
  • 15 frakcji – d.f.: odpowiednio 4,5Gy i 2,5Gy
  • 25 frakcji – d.f.: odpowiednio 3Gy i 1,8Gy
  • Zaleca się schematy 5-frakcyjne w przypadku braku znacznego nacieku żołądka, dwunastnicy i jelita cienkiego.
• Dawki tolerancji dla OAR przedstawiono w tabeli poniżej (dla radioterapii nieadaptacyjnej).
• W przypadku radioterapii adaptacyjnej można wykorzystać bardziej liberalne dawki tolerancji lub odstąpić od tworzenia PRV.
• W przypadku eskalacji dawki, dawka przepisana może nie odzwierciedlać dawki rzeczywistej z powodu bliskiego sąsiedztwa z OAR i niedopromienienia.
• Z tego powodu zaleca się raportowanie dawki dostarczonej z pomocą takich parametrów jak: dawka średnia, minimalna, maksymalna (%, Gy). Objętość otrzymująca dawkę przepisaną i 90% dawki (%).
• Margines PTV: 3mm (RT adaptacyjna) lub 5mm (RT nieadaptacyjna). Nie usuwać marginesu PTV z OAR.
• Margines PRV 3-5 mm dla OAR (żołądek, dwunastnica, jelito cienkie).
• Maksymalna dopuszczalna dawka punktowa (D0.035cm3): 120-140% - musi znajdować się poza PRV jelita cienkiego.
• Pokrycie targetu wysoką dawką powinno być jak największe i obejmować większość GTV, przy jednoczesnej ochronie OAR.
• Zaleca się objęcie min. 70% PTV przepisaną dawką.
• W przypadku RT adaptacyjnej można pomniejszyć PTV o 5mm PRV – wówczas pokrycie dawką przepisaną powinno przekraczać 90-95%.
• Schematy hipofrakcjonowane – rozważyć adaptacyjne przeplanowanie w zależności od obrazu w CBCT.

 

Narząd krytyczny	5 frakcji		10 frakcji		15 frakcji
	Parametr	Dawka	Parametr	Dawka	Parametr	Dawka
Jelito cienkie	D0.5cc (Gy)	<33	D0.035cc (Gy)	<45	D0.035cc (Gy)	<60
	D5cc (Gy)	<30	D40cc (Gy)	<37,5	D40cc (Gy)	<50
Jelito cienkie + 5mm	D0.035cc (Gy)	<36	D0.035cc (Gy)	<51	D2cc (Gy)	<60
Dwunastnica	D0.5cc (Gy)	<33	D0.035cc (Gy)	<45	D0.035cc (Gy)	<50
	D5cc (Gy)	<30	D40cc (Gy)	<37,5	D40cc (Gy)	<60
Dwunastnica + 5mm	D0.035cc (Gy)	<36	D0.035cc (Gy)	<51	D2cc (Gy)	<60
Żołądek	D0.5cc (Gy)	<33	D0.035cc (Gy)	<45	D0.035cc (Gy)	<60
	D5cc (Gy)	<30	D40cc (Gy)	<37,5	D40cc (Gy)	<50
Żołądek + 5mm	D0.035cc (Gy)	<36	D0.035cc (Gy)	<51	D2cc (Gy)	<60
Jelito grube	D0.035cc (Gy)	<40	D0.035cc (Gy)	<64,5	D0.035cc (Gy)	<68
	D5cc (Gy)	<33	D20cc (Gy)	<47	D20cc (Gy)	<52
Wątroba	Dawka średnia	<15	Dawka średnia	<20	Dawka średnia	<25
Rdzeń kręgowy	D0.035cc (Gy)	<22	D0.035cc (Gy)	<42	D0.035cc (Gy)	<50

 

Źródło: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39510320/

 

Konturowanie obszarów elektywnych w miejscowo zaawansowanym raku trzustki

 

W Practical Radiation Oncology opisano przypadek kliniczny miejscowo zaawansowanego raka trzustki, u którego zastosowano radioterapię.

Opis przypadku: 

60-letni mężczyzna, bez istotnych obciążeń z rakiem przewodowym trzustki (PDAC) cT4N0M0. W badaniach obrazowych:  4-centymetrowa zmiana w głowie trzustki z naciekiem tętnicy trzewnej, krezkowej górnej i śledzionowej oraz niemal całkowitym zajęciem żyły wrotnej.  Zdyskwalifikowany z leczenia operacyjnego. Decyzja MDT: chemioterapia mFOLFIRINOX, a następnie - w przypadku braku progresji –radiochemioterapia konsolidująca (60-67,5Gy/15fx na guz pierwotny oraz 37,5Gy na obszary elektywne) z jednoczasową kapecytabiną .

Drogi rozprzestrzeniania się PDAC i ich znaczenie w wyznaczaniu obszaru do napromieniania:

• Często obecny mikroskopowy naciek wokół guza (w tym pozatrzustkowy) i objęcie sąsiadujących naczyń krwionośnych
  • Charakterystyczne: inwazja okołonerwowa (kluczowe struktury nerwowe zostały przedstawione na rycinie 1. , link na końcu tekstu)
  • Guzy głowy trzustki i wyrostka haczykowatego szerzą się często poprzez I splot nerwowy głowy trzustki - wzdłuż tt. trzustkowo-dwunastniczych górnych, t. żołądkowo-dwunastniczej i t. wątrobowej wspólnej do prawego splotu trzewnego.
  • Guzy wyrostka haczykowatego i tylno-dolnej części głowy trzustki szerzą się poprzez II splot nerwowy głowy trzustki, biegnący wzdłuż tt. trzustkowo-dwunastniczych dolnych do t. krezkowej górnej, zwoju krezkowego górnego i obustronnie do splotu trzewnego.
  • Rozsiew z ogona trzustki możliwy jest również wzdłuż t. krezkowej górnej do korzenia krezki.
• Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych: najczęściej zajęte węzły: trzustkowo-dwunastnicze, krezkowe górne, wątrobowe wspólne oraz okołoaortalne. Węzły chłonne więzadła wątrobowo-dwunastniczego i pnia trzewnego są zajęte u <10% chorych z resekcyjnym PDAC.

Strategie konturowania:

• Planowanie leczenia : TK bez i z kontrastem w technice DIBH.
• iGTV – wyznaczane na podstawie określonej w danym ośrodku praktyce bramkowania oddechowego
• GTV – guz + obszary sugerujące mikroskopowy naciek okołotrzustkowej tkanki tłuszczowej (iGTV) oraz naczynia krwionośne bezpośrednio przylegające do guza.
• iGTV wraz z naczyniami = obszar wysokiego ryzyka.
• PTV =iGTV+ 0,5cm izotropowego marginesu.
• Dawka w PTV 60Gy, z możliwością eskalacji powyżej 67,5Gy w obszarze iGTV oddalonego od OAR.
• CTVlow objęło iGTV oraz elektywne obszary węzłowe i naczynia/nerwy z wysokim ryzykiem nacieku mikroskopowego z marginesem 5-10mm:
  • Pień trzewny – od odejścia do podziału, z uwzględnieniem t. wątrobowej wspólnej i odejścia t. żołądkowo-dwunastniczej.
  • krezkowa górna – od odejścia od aorty z objęciem pierwszej gałęzi czczej, obszar należy poszerzyć, aby objąć min. 1cm dystalnie od guza pierwotnego.
  • Ż. wrotna – poszerzyć bocznie o min. 5-10mm od pnia trzewnego i t. krezkowej górnej, z uwzględnieniem połączenia wrotno-śledzionowego.
  • Ż. krezkowa górna – na poziomie odpowiadającemu objęciu t. krezkowej górnej.
  • Węzły chłonne zaotrzewnowe i okołoaortalne – na poziomach odpowiadających objęciu t. krezkowej górnej.
• CTV= główne drogi rozsiewu chłonnego i okołonerwowego, (rola w progresji lokoregionalnej).
• Dodatkowo uwzględniono żyłę wrotną oraz więzadło wątrobowo-dwunastnicze do podziału żyły wrotnej u chorych z zajęciem węzłów chłonnych wnęki wątroby lub w przypadku konieczności objęcia wyżej położonych grup węzłowych (np. przy zajęciu węzłów chłonnych wątrobowych wspólnych).

 

Źródło:  https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(25)00221-8/abstract

 

AN/IZ