Konsensus ESMO dotyczący postępowania w przypadku raka piersi u kobiet w ciąży.
W 2023r. opublikowano konsensus ekspertów ESMO dotyczący diagnostyki, leczenia i opieki w przypadku diagnozy raka piersi w ciąży
(PrBC – pregnancy related breast cancer).
Postępowanie wymaga objęcia opieką pacjentki oraz dziecka, a ciąża i leczenie onkologiczne powinny być prowadzone w wyspecjalizowanym ośrodku.
- Epidemiologia, biologia, diagnostyka i rokowania
- Definicja PrBC: rak piersi zdiagnozowany w trakcie ciąży lub w ciągu roku od porodu. PPBC (postpartum breast cancer) – rak piersi zdiagnozowany do 10 lat po ciąży (gorsze prognozy, duży odsetek nawrotów).
- Późny wiek ciąży jest najbardziej prawdopodobnym czynnikiem związanym ze wzrostem zachorowań na PrBC, ale w przypadku adekwatnego leczenia wyniki są zbliżone do pozostałych chorych.
- USG piersi jest badaniem z wyboru w ocenie guza pierwotnego i węzłów (+/- biopsja). Badanie można uzupełnić o MMG i w niektórych przypadkach DWI MRI (bez kontrastu – ryzyko powikłań u płodu).
- W przypadku czynników ryzyka (N+, ≥T3, HER2+, TNBC, luminalny B, wysoki Ki67) należy rozszerzyć diagnostykę o RTG klatki piersiowej
i USG jamy brzusznej. Dopuszczalne u wybranych chorych: DWI MRI (kręgosłupa, miednicy i wątroby) i niskodawkowe TK klatki piersiowej. Niskodawkowe bad. PET/CT do rozważenia w skrajnych przypadkach – maksymalne dopuszczalne narażenie płodu do 100mGy.
- Leczenie systemowe
- Leczenie systemowe w ciąży nie powinno być rozpoczynane w I trymestrze z powodu szkodliwego wpływu na organogenezę (ryzyko wad wrodzonych 20%). Można je opóźnić do II trymestru, ale należy wziąć pod uwagę bezpieczeństwo matki. W 12-14. tygodniu
po zapłodnieniu wiele chemioterapeutyków można podawać jak u nieciężarnych, np. schematy oparte o antracykliny-taksany (dawka zależy od aktualnej masy ciała ciężarnej). Od 35. tc. zaleca się kontynuację leczenia w oparciu o schematy 1-tygodniowe. - RTH nie jest przeciwwskazana. Ryzyko związane z uszkodzeniem płodu zależy od dawki, wielkości i lokalizacji targetu oraz zaawansowania ciąży. Wcześniejsze leczenie systemowe może odroczyć RTH. W przypadku konieczności RTH najbezpieczniejsze jest przeprowadzenie jej w I/wczesnym II trymestrze – bezpieczna odległość obszaru napromienianego od płodu, należy zastosować osłonę miednicy. Dawka otrzymana przez płód nie powinna przekraczać 100mSv. Schemat 26Gy w 5 frakcjach w ciągu 1 tygodnia wiąże się
z najmniejszą dawką całkowitą. RTH może być również przeprowadzona na obszar przerzutów – dawki paliatywne 8Gy na obszar meta w miednicy i jamie brzusznej (np. kręgosłup lędźwiowy) wydają się bezpieczne nawet we wczesnej ciąży, w przypadku choroby oligometastatycznej można rozważyć SBRT przerzutów w wątrobie. Paliatywną RTH obszarów znacznie oddalonych od płodu (np. meta w OUN) można przeprowadzić do końca ciąży. - Biopsja regionalnych węzłów chłonnych może być przeprowadzona z wykorzystaniem niskodawkowego technetu.
- U ciężarnych z TNBC (triple negative breast cancer) nie należy rozpoczynać immunoterapii (m.in. inhibitory punktów kontrolnych, ICIs). Preferowana jest karboplatyna – mniej powikłań ze strony płodu niż cisplatyna (np. ototoksyczność). Zaleca się rozpoczęcie leczenia
w oparciu o antracykliny (4 cykle), później karboplatyna + paklitaksel do czasu porodu. Anty-PD1 można dodać do leczenia neoadjuwantowego po porodzie. - U pacjentek z przerzutami odległymi, u których nie można włączyć antracyklin, można rozważyć schemat jednolekowy – paklitaksel (pierwszy wybór – lepiej tolerowany, mniejsze ryzyko neutropenii, nie wymaga premedykacji sterydami), karboplatynę, winorelbinę (początek leczenia w II trymestrze). Unikać stosowania w ciąży tamoksifenu, leków anty-HER2, inhibitorów PARP, CDK4/6 i ICIs.
Leki anty-HER2 można dołączyć po porodzie do wcześniejszej CHTH. Wcześniejsze rozwiązanie ciąży nie poprawia rokowania. - W ciąży można stosować czynniki stymulujące wzrost granulocytów (G-CSF).
- Zaleca się kontynuowanie ciąży w przypadku adjuwantowego stosowania leków anty-HER2. Krótka ekspozycja w I trymestrze nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad wrodzonych. Terapia powinna być przerwana po potwierdzeniu ciąży i poinformowaniu pacjentki
o ryzyku wznowy. Pacjentki w trakcie leczenia anty-HER2 powinny stosować antykoncepcję.
- Badania dodatkowe, follow-up
- Należy przeprowadzać częstsze położnicze USG, szczególnie w trakcie CHTH. W przypadku wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu płodu należy dodatkowo przeprowadzić badanie Doppler tętnicy pępowinowej, przy CHTH - tętnicy środkowej mózgu. Można wykonać badania genetyczne w kierunku mutacji germinalnych BRCA1/2.
- PrBC nie wpływa na sposób (poród siłami natury nie jest przeciwwskazany) i moment porodu, pod warunkiem braku powikłań hematologicznych po CHTH. W związku z koniecznością dalszego leczenia onkologicznego zaleca się indukcję porodu w 37.t.c. CHTH należy zakończyć w 35-36t.c. i odczekać 3 tyg. do porodu celem uniknięcia mielosupresji. Łożysko należy przekazać do badania HP. CHTH można kontynuować kilka dni po porodzie SN i po 7 dniach w przypadku CC.
- W trakcie ciąży można przeprowadzić operację i znieczulenie ogólne – z wyjątkiem 3-5 tyg. po zapłodnieniu – ryzyko wad wrodzonych. Ciężarną należy ułożyć na lewym boku. Paracetamol jest lekiem przeciwbólowym z wyboru, można krótkotrwale zastosować niewielkie dawki leków narkotycznych. Zaleca się unikania NLPZ. Należy ocenić ryzyko ŻChZZ – po CC włączyć HDCz/pneumokompresję kończyn dolnych.
- Pacjentki po mastektomii mogą bez przeciwwskazań karmić drugą piersią W trakcie CHTH zaleca się odstąpienie od karmienia.
W przypadku pooperacyjnej RTH nie zaleca się karmienia leczoną piersią. CHTH może wpłynąć negatywnie na laktację. - Noworodek powinien być pod opieką neonatologa/pediatry od urodzenia. W przypadku narażenia in utero na CHTH należy przeprowadzić dodatkowe badania: morfologia krwi, echo serca, badanie słuchu. Zaleca się kontrolę rozwoju emocjonalnego
i kognitywnego.
Źródło:
Autorki:
Dr n. med. Aleksandra Napieralska – wybór tematu, nadzór merytoryczny
Lek. Izabela Zarębska – opracowanie tematu