W Journal of Magnetic Resonance Imaging ukazała się seria artykułów dotyczących klasyfikacji guzów mózgu w kontekście zmian molekularnych i diagnostyki radiologicznej.
W drugiej części podsumowano zmiany dotyczące pediatric-type diffuse high-grade gliomas, pediatric-type diffuse low grade gliomas
i circumscribed astrocytic gliomas.

Diagnostyka molekularna

• IDH1/2 we wszystkich rozlanych glejakach – większość guzów IDH-wildtype.
• Pediatric-type diffuse high-grade gliomas: H3 K27M, EZHIP i EGFR w guzach linii środkowej. ROS1, ALK, MET, MYCN w przypadku pediatric-type diffuse high-grade glioma IDH-wildtype, H3-wildtype.
• Pediatric-type diffuse low grade gliomas i circumscribed astrocytic gliomas: mutacje genów szlaku MAPK (BRAF, FGFR) i non-MAPK (MYB, MYBL1).
• Diagnoza powinna uwzględniać wynik badań molekularnych, wiek pacjenta i lokalizację guza.

Rekomendowany protokół badań obrazowych

• Dedykowany protokół MRI osi mózgowo-rdzeniowej z kontrastem (duże znaczenie sekw. FLAIR). Obrazowanie gałek ocznych z saturacją tłuszczu.

Specyfikacja radiologiczna i molekularna

1. Pediatric-type diffuse high-grade gliomas

• Wszystkie guzy WHO G4 z wyjątkiem infant-type hemispheric glioma.
• Diffuse midline glioma H3 K27-altered
  • Wcześniej DIPG – diffuse intrinsic pontine glioma
  • Wiek: dzieci i młodzi dorośli
  • Lokalizacja: u dzieci najczęściej w pniu mózgu, moście, obustronnie we wzgórzu; u dorosłych we wzgórzu i rdzeniu kręgowym.
  • Cechy radiologiczne: ekspansywna niewzmacniająca się masa bez ognisk martwicy lub wzmacniające się ogniska o naciekającym charakterze. Często obecne przerzuty w oponach mózgowo-rdzeniowych.
• Diffuse hemispheric glioma H3 G34-mutant
  • Najczęściej młodzież i młodzi dorośli
  • Niekorzystne rokowanie, ale OS (mediana 18 miesięcy) lepszy niż w diffuse midline glioma H3 K27-altered
  • Cechy radiologiczne: lokalizacja nadnamiotowa, nie w linii środkowej. W MR wzmacniające się kontrastowo zmiany dobrze ograniczone lub naciekające. Mogą być obecne komponenty torbielowate, martwica, krwawienie i zwapnienia.
• Diffuse pediatric-type high-grade glioma H3-wildtype i IDH-wildtype
  • Trzy podtypy w zależności od obecności mutacji w genach: RTK2, RTK1 i MYCN.
  • Agresywne guzy, zazwyczaj położone nadnamiotowo
  • Cechy radiologiczne: zazwyczaj guz z efektem masy, niejednorodne wzmocnienie po kontraście.
• Infant-type hemispheric glioma
  • Histopatologicznie astrocytoma high-grade
  • Najczęściej rozpoznawany w 1.rz.
  • Cztery podtypy w zależności od mutacji w genach: NTRK, ROS1, ALK, MET.
  • Cechy radiologiczne: lokalizacja nadnamiotowa, duże zmiany z efektem masy, niejednorodna intensywność sygnału i różnorodne wzmocnienie po kontraście w MRI.

2. Pediatric-type Diffuse Low Grade Gliomas

• Zazwyczaj rozpoznawane u pacjentów z lekooporną padaczką - zaliczają się do LEATs (low-grade developmental and epilepsy associated brain tumors). Resekcja chirurgiczna jest skuteczną metodą leczenia.
• Poza diffuse low-grade glioma MAPK pathway-altered, wszystkie guzy - WHO G1.
• Diffuse astrocytoma MYB- lub MYBL1-altered
  • Cechy radiologiczne: lokalizacja nadnamiotowa, dobrze odgraniczona niewzmacniająca się zmiana, mieszana lub hiperintensywna w sekw. T2, bez restrykcji dyfuzji.
• Angiocentric glioma
  • Charakterystyczna mutacja – fuzja MYB::QKI
  • Komórki guza lokalizują się w okolicy okołonaczyniowej; lokalizacja głownie w okolicy nadnamiotowej i pniu mózgu.
  • Najczęściej u dzieci i młodych dorosłych (mediana wieku - 13 lat).
  • Cechy radiologiczne: guzy dobrze odgraniczone, nie wzmacniają się po kontraście, hiperintensywne w T1 i T2. Mogą zawierać komponenty torbielowate i zwapnienia. Czasami obecne zajęcie przylegającej komory bocznej.
• Polymorphous low-grade neuroepithelial tumor of the young (PLNTY)
  • Indolentny guz o rozlanym wzroście, który histopatologicznie przypomina skąpodrzewiaka.
  • Obecne mutacje BRAF, FGFR2/3.
  • Cechy radiologiczne: dobrze odgraniczona masa ze zwapnieniami położona nadnamiotowo, najczęściej (pod)korowo, w płacie skroniowym. Wewnątrz guza mogą być obecne zmiany lite i torbielowate. Guz jest hiperintensywny w T2, z lub bez wzmocnienia kontrastowego, bez restrykcji dyfuzji.
• Diffuse low-grade glioma, MAPK pathway-altered
  • Podtypy w zależności od mutacji genów: BRAF, FGFR1.
  • Cechy radiologiczne: lokalizacja w półkulach, rozlany wzrost w MRI.

3. Circumscribed Astrocytic Gliomas

• Pilocytic astrocytoma i subependymal giant cell astrocytoma WHO G1, pozostałe guzy zazwyczaj WHO G2-3
• Pilocytic astrocytoma i pleomorphic astrocytoma należą do LEATs.
• Pilocytic astrocytoma
  • Obecne mutacje genów szlaku MAPK.
  • Classic pilocytic astrocytoma jest rozpoznawany najczęściej w dwóch pierwszych dekadach życia. Korzystne rokowanie, nawet przy licznych wznowach.
  • Pilomyxoid astrocytoma - głównie w niemowlęctwie, wyższy wskaźnik wznów i ryzyko przerzutów w oponach mózgowo-rdzeniowych i pilocytic astrocytoma z anaplazją – guzy o gorszym rokowaniu.
  • Najczęściej lokalizacja w móżdżku (dzieci), rzadziej nerw wzrokowy, skrzyżowanie wzrokowe, podwzgórze, półkule mózgu, komory.
  • Cechy radiologiczne: najczęściej zmiana lito-torbielowata o naciekowym wzroście. Może być niejednorodne wzmocnienie kontrastowe i zwapnienia. W badaniu MR wysoki ADC i rCBV. Pilomyxoid astrocytoma najczęściej w okolicy podwzgórza
    i skrzyżowania wzrokowego, rzadziej występuje komponenta torbielowata, jednorodnie wzmacnia się po podaniu kontrastu.
• High-grade astrocytoma with piloid features
  • Obecne mutacje genów szlaku MAPK, homozygotyczna delecja CDKN2A/2B, mutacja lub utrata ekspresji ATRX.
  • Mediana wieku zachorowania ok. 40 lat, 5-letni OS ok. 50%.
  • Cechy radiologiczne: lokalizacja zazwyczaj w tylnym dole czaszki, w badaniu MR niejednorodny sygnał w T2 i brzeżne wzmocnienie kontrastowe, dobrze widoczne granice, czasami naciekowy charakter.
• Pleomorphic xanthoastrocytoma
  • Obecne mutacja BRAF i homozygotyczna delecja CDKN2A/2B.
  • Najczęściej diagnozowany u dzieci i młodych dorosłych
  • Często nawraca po resekcji.
  • Cechy radiologiczne: lokalizacja nadnamiotowa, lito-torbielowata zmiana zlokalizowana korowo, najczęściej w płacie skroniowym, obecność „dura tail”, jak i zwapnień oraz modelowanie przylegających kości czaszki. W badaniu MR obniżone ADC.
• Subependymal giant cel astrocytoma (SEGA)
  • Obecna bialleliczna inaktywacja TSC1 lub TSC2, ma związek ze stwardnieniem guzowatym.
  • Guz wywodzi się z tkanki podwyściółkowej komór bocznych przylegającej do otworu Monro.
  • Dobrze rokuje przy całkowitej resekcji. Everolimus skutecznie redukuje objętość guza.
  • Cechy radiologiczne: niejednorodne brzeżne wzmocnienie kontrastowe, zwapnienia, torbiele, inne cechy stwardnienia guzowatego, niewielka progresja wymiarów zmiany w kolejnych badaniach.
• Choroid glioma
  • WHO G2, obecna mutacja genu PRKCA.
  • Guz wywodzi się z komórek blaszki krańcowej III komory
  • Mediana wieku w momencie diagnozy – 45 lat, częściej u kobiet.
  • Cechy radiologiczne: zmiana zlokalizowana w III komorze, dobrze widoczne granice, jednorodne wzmocnienie kontrastowe.
• Astroblastoma MN1-altered
  • Głównie u dzieci i młodych dorosłych (mediana wieku w czasie diagnozy 15 lat), częściej u kobiet
  • Istotne znaczenie prognostyczne ma resekcja zmiany
  • Cechy radiologiczne: lokalizacja najczęściej w płacie czołowym i ciemieniowym, dobrze odgraniczone zmiany torbielowate lub lite. W badaniu MR izo- lub hipointensywne w T1 i hiperintensywne w T2, niejednorodne wzmocnienie kontrastowe, szczególnie na obrzeżach guza.

Źródło: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jmri.28740

Autorki:

Dr n. med. Aleksandra Napieralska – wybór tematu, recenzja merytoryczna

Lek. Izabela Zarębska – opracowanie tematu