Jak możemy zwiększyć bezpieczeństwo SBRT w ultracentralnych guzach płuca? Wnioski z badania HILUS
W czerwonym żurnalu opublikowano komentarz z wnioskami dotyczącymi bezpieczeństwa radioterapii stereotaktycznej (SBRT) u chorych
z ultracentralnymi guzami płuca [1].
Historia
Zastosowanie SABT w leczeniu ultracentralnych guzów płuca to miecz obosieczny: umożliwia wyleczenie często nieoperacyjnych zmian obejmujących centralne drogi oddechowe i struktury śródpiersia przy jednocześnie wysokim ryzyku ciężkiej, jatrogennej toksyczności.
W badaniu klinicznym II fazy HILUS oceniano schemat 56 Gy w 8 frakcjach (Dmax punktowa do 150%) na zmiany położone do 2cm
od proksymalnego odcinka drzewa oskrzelowego (20% stanowiły węzły chłonne). Zaobserwowano duży odsetek powikłań w st. G3-4 (15%)
oraz G5 (13%), a najczęstszą przyczyną zgonu związanego z SBRT był krwotok (66%). Dmax w oskrzelach była niezależnym czynnikiem predykcyjnym toksyczności w st. G5 [2,3].
W innych pracach (Tekatli et al., LungTech trial, dawki 60 Gy w 8-12 frakcjach) wykazano powikłania G3+ ok. 24-40%.
Co ciekawe, jest to w kontraście do dużo niższych odsetków powikłań, zarówno G3-4 na poziomie 6%, jak i G5 - 4% w ostatnio opublikowanej metaanalizie i przeglądzie literatury [4].
Teraźniejszość
Aby zapewnić pacjentom jak największe bezpieczeństwo SBRT należy przestrzegać kilku zasad:
- Odpowiedni dobór schematu frakcjonowania
Nie ustalono optymalnego schematu SBRT. W badaniu HILUS BED10 na brzeg PTV wyniósł 95,2Gy, natomiast w samym PTV aż 170,2Gy.
W innych badaniach stosowano podobny BED10 w PTV natomiast na brzeg PTV - 100Gy. Takie wysokie hot-spoty mogą być niebezpieczne np. w przypadku pacjenta ze swobodnym oddechem, kiedy drzewo oskrzelowe przemieści się w leczony obszar. W badaniu SUNSET zastosowano dawkę 60Gy w 8 frakcjach, dopuszczalna dawka maksymalna – 120%.
- Kontrola położenia zmiany i marginesy
Celem zmniejszenia powikłań związanych z ruchomością narządową zaleca się przeprowadzenie analizy ruchomości guza w oparciu o 4D-CT, stworzenie ITV, unieruchomienie z wykorzystaniem abdominal compression przy ruchomości > 8-10mm lub technikę na wstrzymanym oddechu. ITV powinno być poszerzone o 3-5mm celem utworzenia PTV.
- Ograniczenie „gorących punktów” w zdrowych tkankach (OAR)
Należy redukować „hot-spoty” w narządach krytycznych, gdyż udowodniono związek Dmax z odsetkiem ciężkich powikłań. Autorzy zalecają, aby Dmax w drzewie oskrzelowym wynosiła <106% przepisanej dawki, podobnie w dużych naczyniach - Dmax<106,7% przepisanej dawki.
W celu redukcji ryzyka ciężkich powikłań akceptowalne są spadki dawki w obszarze PTV.
- Poprawa jakości konturowania obszaru tarczowego i sąsiadujących narządów (OAR)
Konturowanie zmian w lokalizacji ultracentralnej jest wymagające, a niedokładność może spowodować wysokie dawki w OAR,
co w bezpośredni sposób może skutkować podwyższoną toksycznością SBRT.
Autorzy zalecają konturowanie w oparciu o badanie KT z kontrastem iv, zastosowanie atlasów zawierających wytyczne konturowania OAR
i staranną kontrolę wrysowanych struktur. Atlas dostępny pod adresem: https://www.nrgoncology.org/ciro-lung
- Zalecenia dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka powikłań
Istotnym czynnikiem ryzyka powikłań po SBRT jest choroba śródmiąższowa płuc.
Leki przeciwkrzepliwe/przeciwpłytkowe zwiększają ryzyko krwawienia – rozważyć możliwość (czasowego) odstawienia.
U pacjentów z grup ryzyka można zastosować schematy z zastosowaniem niższych dawek fakcyjnych, np. 60Gy w 15 frakcjach.
W przypadku SBRT na obszar węzłów chłonnych wnęki i podostrogowych BED powyżej 100Gy może zwiększać ryzyko powikłań (w tym zgonu). Autorzy zalecają rozważenie schematu 35Gy w 5 frakcjach.
Nadzieja na przyszłość
Oczekujemy na wyniki badań SUNSET, LUNG STAAR, STARLUNG.
Zastosowanie technik adaptacyjnych ma potencjał na zwiększenie indeksu terapeutycznego SBRT w zmianach ultracentralnych.
Adaptacyjna SBRT w oparciu o MR daje szanse na dużą redukcję toksyczności leczenia – w badaniach retrospektywnych ok. 4% powikłań G3 i brak G4+.
Źródło:
[1]https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0360301623077350?dgcid=coauthor
[2] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1556086421020748
[3] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0360301623044784
[4] https://www.lungcancerjournal.info/article/S0169-5002(23)00819-X/fulltext
Atlas konturowania dostępny pod adresem:
https://www.nrgoncology.org/ciro-lung
Autorki:
Dr n. med. Aleksandra Napieralska – wybór tematu i recenzja merytoryczna
Lek. Izabela Zarębska – opracowanie tematu