W zielonym żurnalu GEC-ESTRO opublikowało drugą aktualizację wytycznych dotyczących brachyterapii HDR i PDR w nowotworach regionu głowy i szyi. Brachyterapia może być stosowana jako jedyna metoda leczenia we wczesnych nowotworach głowy i szyi, jak również
w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym, cechując się wysoką konformalnoscią napromieniania i precyzją geograficzna.

 

Techniki implantacji

• HDR i PDR aktualnie zastąpiły LDR (low dose rate) z uwagi na możliwość modulacji dawki (różne czasy postoju źródła) i większe bezpieczeństwo i komfort pacjenta (system afterload). Aplikacja odbywa się w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.

Obrazowanie, planowanie z użyciem CT i MRI

• Zalecana ocena obszaru leczonego z wprowadzonymi aplikatorami za pomocą CT +/- MR.  
• Znaczniki nie są obowiązkowe, ale w rakach nosogardła lub innych trudnych przypadkach pomagają odtworzyć przebieg cewników.

Postępy w dozymetrii: systemy planowania leczenia (TPS) i obliczenia

• Stepping source dosimetry system (SSDS) umożliwia optymalizację planów.
• Dawka jest normalizowana do wybranych punktów (np. CTV), planowanie zgodnie z ICRU.
• Obszar pokryty izodozą 200% wokół każdego aplikatora powinien być jak najmniejszy i nie powinien nakładać się na odpowiednie obszary sąsiednich aplikatorów. Unika się również dużych różnic w czasie postoju źródła promieniowania w sąsiednich punktach.
• W przypadku zastosowania aplikatorów śródtkankowych i płytek stabilizujących możliwe jest wykonanie planowania bez obrazowania CT, na podstawie rekonstrukcji położenia aplikatorów. Jeśli zmiana jest widoczna na skórze, odległości pierwszego i ostatniego punktu postoju źródła można zmierzyć linijką, a dawkę znormalizować zgodnie z systemem paryskim.
• Brak standardowych dawek na OAR dla BT chorych na nowotwory głowy i szyi. U pacjentów wcześniej nienapromienianych ryzyko martwicy tkanek miękkich (STN) wzrasta przy: CTV > 15 cm³; V150 > 12 cm³; EQD2 > 87 Gy. Dla pacjentów uprzednio napromienianych przy V100 > 19,9 cm³.
  Martwica popromienna kości (ORN) jest bardziej prawdopodobna przy dawce dla żuchwy D2 cm³ > 61 Gy.
• W PDR prawdopodobieństwo LC oraz STN lub ORN zależą od: objętości izodozy referencyjnej, wartości wysokich i punktowych dawek, jednorodności rozkładu dawki, odległości między aplikatorami.
• Zaleca się ocenę D0,1 cm³ dla OAR.

Porównanie LDR, HDR i PDR - frakcjonowanie i dawki

• PDR - 0,5 Gy co 1h biologicznie równoważny z LDR.  Przy przejściu z LDR na HDR należy zredukować Dc w zależności od Df.
  Do przeliczania stosuje się model liniowo-kwadratowy (α/β = 10 Gy) i czas połowicznej naprawy 1,5h.
  Zaleca się obniżenie Dc HDR o 10–20% względem LDR.
• Schematy frakcjonowania zależą od: objętości CTV, guza, marginesu chirurgicznego, jednorodności rozkładu dawki, bliskości OAR.
• Najczęściej stosowany schemat HDR to 2fx/dz. (BID), z min. odstępem 5–6h.

Konsensus dotyczący schematów frakcjonowania

1. Rak wargi, błony śluzowej policzka i podniebienia twardego

• W przypadku raka wargi niepowodzenia BT <10%, dobre efekty kosmetyczne, niewiele późnych AE.
• W przypadku guzów egzofitycznych stosuje się igły równoległe. Stosowanie separatorów dentystycznych pozwala ochronić kości.
  Małe powierzchniowe guzy wargi - aplikatory powierzchowne/indywidualne; w większych guzach - połączenie z technikami śródtkankowymi.
• CTV= GTV (widoczny/wyczuwalny palpacyjnie guz) + 5-10mm.
• Schematy rak wargi: 3 Gy × 18fx; 3,5 Gy × 14fx; 4 Gy × 13fx; 4,5 Gy × 9fx (małe zmiany, po operacji); 5 Gy × 9fx (duże guzy).
• PDR w dawce 60–70 Gy (0,8–1 Gy/puls) -  94% LC.
• Elektywne napromienianie węzłów chłonnych szyi u chorych ze zmianami T3–T4 lub z zajęciem kącika ust.
• W BT nowotworów błony śluzowej policzka stosuje się rurki plastikowe jedno- lub dwupłaszczyznowo. BT radykalna (3,5 Gy × 10–14 fx,
  4 Gy × 13 fx), lub jako boost po 50–54 Gy EBRT (3–3,5 Gy × 6 fx).
• LC 100% w stopniu I i 88% w stopniu II.
• Nowotwory podniebienia twardego można leczyć z użyciem form indywidualnych (BT powierzchniowa). Dawki: 3-4Gy BID do D.c 38,5-52,5Gy w 11-15fx (BT radykalna), 15-30Gy w 5-10fx (boost).
• 5-letnia LC dla raka podniebienia twardego - 79%.

2. Język i dno jamy ustnej

• Wyniki leczenia BT śródtkankową w przypadku guzów T1–T2 <3 cm porównywalne do operacji. Samodzielna BT – małe guzy,
  ale do rozważenia w zaawansowanych, nieresekcyjnych guzach, u pacjentów niekwalifikujących się do operacji.
• RT uzupełniająca: dodatnie/wąskie marginesy (<5 mm), obecność inwazji naczyniowo-limfatycznej lub okołonerwowej.
• EBRT regionalnych węzłów chłonnych w przypadku raka języka (T1-T2).
• Schematy: PDR 50–64 Gy; HDR (radykalna): 5–6 Gy × 9–10 fx lub 4 Gy × 11–12 fx BID, HDR (pooperacyjna): 3,4 Gy × 10–12 fx, 4 Gy × 10–11 fx, 3 Gy × 13–18 fx, 6 Gy × 5 fx. Po operacji i EBRT (50–60 Gy): HDR 4 Gy × 4–6 fx lub 3 Gy × 5–8 fx.
• Ważna ochrona żuchwy - ołowiana osłona.

3. Gardło środkowe (dół migdałkowy, podniebienie miękkie, nasada języka)

• Jako boost po EBRT lub radykalna BT - małe, boczne guzy migdałka lub podniebienia miękkiego. Pooperacyjna BT - w obrębie loży guza, gdy dodatnie lub bliskie marginesy, inwazja naczyń, nerwów.
• W przypadku leczenia zmian na podniebieniu miękkim – BT powierzchniowa z użyciem indywidualnych aplikatorów.
• Schematy: EBRT 46–50 Gy, przerwa 1–3 tygodni przed BT; HDR: 15–30 Gy, PDR 20-35Gy; pooperacyjnie: 4 Gy × 4 fx (R0) lub 4 Gy × 6 fx (R1), z EBRT 45 Gy/25 fx; PDR: 1–2 Gy × 8 fx dziennie co ≥3 h. BT radykalna: HDR 4 Gy × 10 fx lub 6 Gy × 8 fx.

4. Nosogardło

• BT wewnątrzjamowa w guzach T1–T2 - poprawa LC. W T1 jako boost (6 Gy × 2 fx) po 70 Gy IMRT, LC 98,1% vs. 85,9% (IMRT bez BT), p=0,02.
• Stosuje się aplikatory dojamowe (np. Rotterdam, Massachusetts) w przypadku głębiej położonych zmian – BT śródtkankowa pod kontrolą endoskopową.
• Zalecane dawki boostu BT po EBRT (60–70 Gy): 3 Gy × 4 fx; 3,75 Gy × 3 fx; 5 Gy × 2 fx (1×/tydzień).
• BT śródmiąższowa może być stosowana przy wznowach, pod kontrolą endoskopową lub CT.

5. Rak przedsionka nosa

• BT dojamowa nie ustępuje chirurgii pod względem LRFS i DSS, lepsza LC niż EBRT. Dobry efekt kosmetyczny i czynnościowy,
  bez potrzeby rekonstrukcji nosa.
• Dawki HDR: 42–54 Gy, fx 3–4,7 Gy, najlepiej 44 Gy po 3–4 Gy/fx BID.
• Zaleca się jednoczasową limfadenektomię z BT, następnie EBRT + CHTH w przypadku pN >1.

6. Guzy zatok przynosowych

• BT pooperacyjna jako boost po EBRT lub samodzielna metoda.
• Dawki: boost 10–15 Gy, BT samodzielna: 30–35 Gy, wznowy: 32 Gy (2,5 Gy × 12 fx).

7. Brachyterapia ratunkowa

• Chirurgia - leczenie pierwszego wyboru we wznowach.
• BT + CHTH – w leczeniu paliatywnym.
• Zalety BT: lepszy OS i LC, mniej powikłań w porównaniu z EBRT, pod warunkiem odpowiedniej kwalifikacji, braku inwazji kości i przetok.
• Dawki: HDR samodzielnie: 30–40 Gy (8–10 fx BID), w połączeniu z EBRT: 16–24 Gy (4–6 fx) + EBRT 30–45 Gy.
• BT do rozważenia w reradiacji izolowanych przerzutów węzłowych (30 Gy, 3 Gy × 10 fx), 3-letnia LC: 67%, toksyczność G3–4: 13%.

Źródło: https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(24)03511-4/abstract

AN/IZ